危重型手足口病合并急性肺水肿患儿的临床特
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手足口病是一种由人类肠道病毒71型（EV71）、萨克奇病毒（CAV1～10、A12、A16、A22及CBV2～5）及埃可病毒18等病毒引发的急性沾染性疾病，多见于学龄前儿童[1,2]。在泰国，CAV6、CAV16、EV71是手足口病的前3位病原体[2]；在我国广东省，EV71和CAV16位居前两位感染因素，但CAV6感染发病率近年来呈上升趋势[3]。流行病学研究提示EV71引发的手足口病不同于其他病毒，可致使致命的神经性和系统性并发症，如脑干脑炎、无菌性脑膜炎、脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎样麻痹及心肺功能衰竭[4,5]。国内研究早在年即证实EV71易引发重症脑炎[6]。相干研究显示，重症手足口病是儿科患者死亡的重要缘由，年至医院患儿病死率的第六位[7]。少数重症手足口病患儿可出现急性肺水肿、神经源性休克和支气管肺炎；此类患儿病情进展迅速，多因存在中枢神经和（或）循环衰竭致使短期内死亡，而死亡缘由基本系脑干脑炎及神经源性肺水肿。原卫生部手足口病诊疗指南年版将重症手足口病患儿分为5期，分别为出疹期，神经系统受累期，心肺功能衰竭前期，心肺功能衰竭期和恢复期[8,9]。为提高危重型手足口病患儿的临床救治水平，现将本院重症加强医治病房（ICU）收治的12例危重型手足口病合并急性肺水肿患儿及儿科收治的23例具有病毒性脑炎表现的危重型手足口病患儿的相干资料分析总结以下。
1 资料与方法
1.1 基本资料：
采取前瞻性视察性研究方法，选择年5月至年9月本院ICU和儿科收治的危重型手足口病合并急性肺水肿患儿。纳入标准：①临床表现符合危重型手足口病诊断标准[8]；②床边胸片符合急性肺水肿表现；③EV71核酸检测阳性。排除标准：①早产儿；②先天性心脏病患儿。
本研究符合医学伦理学标准，经本医院伦理委员会批准，所有入选患儿家属均签署知情同意书。
1.2 干预措施：
入ICU后即给予生命体征监测及常规医治，并根据指南给予脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击等医治，建立动静脉通路进行脉搏指导连续心排血量（PiCCO）监测血流动力学（事前签订临床有创操作同意书），根据血流动力学参数进行液体管理，根据指南[1]要求，有指征者给予气管插管、机械通气，根据患儿血气分析、肺氧合、呼吸力学等指标调理呼吸机参数。
1.3 视察指标：
①病发年龄、性别；②神经系统症状、体征，呼吸、循环及生命体征等；③血常规、血气分析、电解质、血乳酸、肝肾功能、心肌酶学指标、脑脊液常规与生化检查、床边X线胸片、超声心动图及头颅MRI等；④成功放置PiCCO导管者监测0～96h有创血压、心率、每搏量指数（SI）、心排血指数（CI）、外周循环阻力指数（SVRI）、血管外肺水指数（EVLWI）、全心舒张期末容积指数（GEDVI）等指标；⑤医治及转归。
1.4 统计学方法：
运用SPSS16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用单因素方差分析进行比较，P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料：
终究共纳入35例患儿，ICU12例，儿科23例；男性22例，女性13例；年龄7个月～4岁，其中≤1岁6例，1～2岁13例，2～3岁12例，3～4岁4例。全部危重型患儿均存在发热症状，伴随手、足皮疹和（或）口腔黏膜疹，呼吸急促，心率快，双肺散在或广泛湿啰音，大量血性泡沫痰，床边胸部X线检查均提示急性肺水肿，送检EV71核酸检测阳性，符合危重型手足口病患儿的诊断标准[8]。
2.1.1 ICU：
12例患儿中，除1例病发后1d入院外，其余11例均为2～5d入院；其中例1由儿科转入，其余11例均由急诊直接收入ICU；所有患儿当日予以气管插管机械通气医治，其中10例入ICU当时立即行气管插管机械通气，另外2例分别于入院后9h、12h行气管插管机械通气。12例患儿入院时均有发热，体温处于37.8～39.4℃，入院24h内热峰较插管前明显升高，达39.1～41.3℃。
2.1.2 儿科：
23例患儿病发至入院时间为2～5d，都未曾行气管插管机械通气医治，均有发热，最高体温为37.5～39.2℃。
2.2 神经系统症状
2.2.1 ICU：
12例患儿中嗜睡2例，昏迷10例，呕吐11例，肢体抖动11例，肌张力高5例，肌张力低6例，颈部抵抗8例，巴宾斯基征阳性9例；3例入ICU7h内死亡。9例行腰椎穿刺脑脊液检查，外观上均为无色透明，脑脊液压力～mmH2O（1mmH2O＝a）、平均（±46）mmH2O，白细胞计数（WBC）为（28～）×/L、平均（±）×/L，蛋白水平0.34～1.04g/L、平均（0.61±0.25）g/L，潘氏实验阳性6例、阴性3例。1例患儿住院期间双上肢肌力正常，双下肢肌力差，至1个月后右下肢肌力仍0级，左下肢肌力1级。行颅脑和脊髓MR扫描，颅脑未见异常征象；脊髓MR结果（图1）：T10～12椎体水平脊髓和脊髓圆锥中央灰质内可见长梭形异常信号影，横断面呈胡蝶状，长约3.1cm，呈长T1、长T2信号，未见强化，二乙三胺五乙酸钆（Gd-DTPA）增强扫描示T11水平以下椎管前缘硬脊膜均匀性线样增厚强化，拟诊脊髓炎和硬脊膜炎。
图1
1例危重型手足口病男性双下肢截瘫患儿脊髓MR示：T10～12椎体水平脊髓和脊髓圆锥中央灰质内可见长梭形异常信号影（A），横断面呈胡蝶状，长约3.1cm，呈长T1、长T2信号，未见强化，二乙三胺五乙酸钆（Gd-DTPA）增强扫描示T11水平以下椎管前缘硬脊膜均匀性线样增厚强化（B）
2.2.2 儿科：
23例患儿均无昏迷，其中6例患儿有颈抵抗，9例有呕吐，无患儿死亡。
2.3 呼吸系统症状：
ICU12例患儿呼吸急促，呼吸频率26～55次/min、平均（42.2±9.3）次/min，听诊肺部散在或广泛湿啰音，气管插管内见大量血性泡沫痰，床边胸部X线示双肺散在斑片状模糊阴影，双肺门模糊，提示肺水肿，氧合指数47～mmHg（1mmHg＝a）、平均（88.0±41.1）mmHg。
2.4 循环系统症状：
12例入ICU的患儿心率～次/min、平均（.2±15.8）次/min，收缩压（SBP）为64～mmHg、平均（99.7±23.3）mmHg，舒张压（DBP）为46～94mmHg、平均（73.4±16.9）mmHg；毛细血管充盈时间为5～9s、平均（6.8±1.3）s，患儿均显示末梢循环不良；血清肌酸激酶（CK）为（.4±.7）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为（56.9±23.0）U/L，乳酸（Lac）为（5.5±2.4）mmol/L。
2.5 PiCCO监测结果（表1，表2）：
表1
5例危重型手足口病合并急性肺水肿患儿PiCCO监测的初始数据
表2
5例危重型手足口病合并急性肺水肿患儿各时间点PiCCO监测指标的动态变化（±s）
5例患儿入院时均表现为心率明显增快（～次/min），SI明显下降（14.7～21.7mL/m2），EVLWI明显增高（21.9～50.3mL/kg），GEDVI（～mL/m2）和SVRI（.2～.9kPa·s·L-1·m-2）高于正常范围，CI稍低于正常范围或正常（46.5～84.5mL·s-1·m-2）。根据PiCCO监测结果给予干预措施，包括给予多巴酚丁胺和西地兰强心医治，控制补液入速，依照动态监测结果调剂医治方案，所有患儿心率均较前逐步减慢，其中96h心率明显低于0h、24h（均P0.01）；SI随病情好转逐步回升，48h起显著高于0h、24h（P0.05或P0.01）；随着医治的进行，CI也逐步回升，48h起明显高于0h、24h（P0.05或P0.01）；SVRI随着医治逐步下落，48h、96h均明显低于0h（均P0.05）；EVLWI经医治后逐步下落，24、48、96h均明显低于0h（均P0.01），但24、48、96h之间无统计学差异，公道的解释是经机械通气、血压升压药物等医治后，EVLWI在短时间内显著改良；GEDVI经医治后逐步下落，但各时间点间差异无统计学意义（P0.05）。
2.6 超声心动图（表3）：
表3
2例危重型手足口病合并急性肺水肿患儿超声心动图检查结果
2例患儿（分别为1岁5个月及7个月）行超声心动图检查，初期均显示左心增大，左心室收缩功能消退，其中例1患儿的动态检查结果提示，在入ICU2周后心脏结构大致恢复正常，左心功能正常。
2.7 转归：
ICU12例患儿中，1例入院4h死亡；2例入院7d死亡；1例于ICU内机械通气d后仍昏迷、自主呼吸消失，转当地医院继续医治；终究8例患儿临床治愈，其机械通气时间3～26d，ICU住院时间4～36d。
3 讨 论
手足口病以发热和手、足、口、臀部皮疹为临床特点，传染性较强，及时诊断及干预医治可以完全康复[10,11]，但少数患儿可出现急性肺水肿，是造成死亡的主要原因[12]。国家年版手足口病指南指出，危重型手足口病需包括以下情况之一：①频繁抽搐、昏迷、脑疝构成等中枢神经受损表现；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部湿啰音等呼吸功能障碍表现；③休克、毛细血管充盈时间延长等循环功能不全表现；危重型病例应及时收入ICU救治。12例患儿均出现了肺水肿，均属于手足口病危重型病例。
如何尽早发现手足口病患儿产生急性肺水肿的危险征象，并尽早展开有效的干预和医治措施，对下降病死率具有重要的作用。从12例患儿临床特点分析得出，手足口病危重型病例易发生在3岁以下的婴幼儿，病程3～4d是产生肺水肿的高危时期；均有发热和神经系统症状，脑脊液为无菌性脑炎或脑膜炎改变；多数患儿神经系统功能恢复正常，但也有遗留肢体功能障碍者，1个月后行MR检查仍存在脊髓炎症表现。气道管理方面，当格拉斯哥昏迷评分（GCS）恢复到9分以上，生命体征安稳时，可拔除气管导管，这与国内相干研究一致[13]。有研究表明，在正压通气的基础上，使用抗炎药物乌司他丁对危重型手足口病患儿有较好的疗效[14]。
Wu等[15]年报道了5例感染EV71合并脑干脑炎和急性肺水肿手足口病患儿的Swan-Ganz导管监测结果，显示心动过速、SI低是最常见的临床表现之一，但因患儿肺动脉楔压（PAWP）与CI基本正常，血管阻力未见显著升高，从而斟酌急性肺水肿的成因并不是病毒性心肌炎而至，肺血管通透性增加并出现急性肺水肿的缘由可能是脑干脑炎及全身炎症反应而至。目前还没有相干研究对手足口病合并肺水肿患儿进行PiCCO血流动力学监测的报导，而PiCCO血流动力学监测已在临床、特别是在ICU广泛运用[16]。PiCCO采取经肺热稀释技术评估血管外肺水（EVLW）的真实性、准确性和精确性已得到众多基础实验的证实，其运用使得床旁EVLW评估成为临床常规诊治手段[17]。
本研究发现，危重型手足口病合并急性肺水肿患儿经医治96h后，SI、CI均较收入ICU（0h）时明显升高，SVRI、EVLWI明显下降，可解释为患儿心功能恢复后，肺水相应减少。我们推测，致使危重型手足口病患儿合并肺水肿的缘由，不但存在神经源性因素，亦存在心源性因素。现有的尸解和组织病理学研究发现，EV71通常可引发神经源性肺水肿[18,19]；但也存在不同意见，如部份报导认为危重型手足口病患儿可见心肌酶显著增高，超声心动图提示心脏射血分数明显下落[20,21]。从本院ICU对此类患儿的PiCCO监测结果分析，EVLWI显著升高，结合胸片结果可明确肺水肿的存在，且与Wu等[15]的研究相类似，5例患儿最初均表现为心动过速、低心排，CI稍低于正常范围或正常的监测结果，其中3例患儿初始GEDVI明显高于正常，尤其是例1患儿SVRI亦明显高于正常。另外，例5患儿在医治96h后，PiCCO监测结果仍显示为低排高阻，心率快（次/min以上），SI下落；而全心舒张期末容积增高，GEDVI和SVRI升高，证实心脏收缩功能消退致使心排血量下落，并不是心率快、心脏舒张充盈不足而至。在对2例患儿进行的超声心动图检查中，结果均显示患儿左心不同程度增大，左室收缩功能消退，符合PiCCO监测结果，且与文献报导结果一致[20,21]。还有研究提示手足口病患儿血清IgA下降，表明病毒感染期间免疫功能下落，影响热程与病程，对临床有指导意义[22]。我们除给予患儿脱水降颅压、抗病毒、抗感染和机械通气等综合医治措施外，还给予静脉用丙种球蛋白冲击、大剂量甲泼尼龙等医治，并根据5例患儿的PiCCO监测数据来指点强心、补液等医治后，患儿心率均逐步减慢，SI逐步升高，EVLWI和GEDVI逐步下落，均安稳地度过了心肺功能衰竭期。上述医治措施亦多见于其他相干研究[23,24]。国内相干研究证实，双黄连口服液对手足口病有不低于病毒唑的疗效[25]，且双黄连等中药抗病毒作用及多靶点的调理作用更适合于儿童。
综上，目前手足口病在中国南方仍然常见，危重型手足口病仍是造成儿童死亡的主要原因，合并急性肺水肿患儿病情更加凶险，尤其是2岁以下患儿，病程3～4d是产生肺水肿的高危期，中枢神经系统伤害[26]及左室收缩功能消退较常见。结合PiCCO监测结果可以提示神经源性肺水肿与心源性肺水肿可能同时存在，对危重型手足口病患儿的监测可能有益。
参考文献：略
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