一、急性咽炎的诊断和处理
急性咽炎是前往儿科医师和社区内科医师处就诊的最常见的疾病，多为病毒感染而无须抗菌药物治疗。在少数的由细菌导致的急性咽炎患者中，A族链球菌是最常见的病原菌，此时必须应用抗菌药物。所以，急性咽炎诊断的主要任务是确定是否存在A族链球菌感染。A族链球菌性咽炎的正确诊断和最优化治疗可及早消除患者的临床症状和体征；预防风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎及化脓性并发症如扁周脓肿、颈淋巴结炎或乳突炎等；同时减少A族链球菌的播散；并最大程度地减少使用抗菌药物的不良作用。
（一）急性咽炎的诊断
急性咽炎的诊断包括流行病学资料、临床表现和实验室检查。
急性咽炎可由多种病原体感染而致(见表１)；而急性A族链球菌性咽炎有一定的流行病学特征和临床特征。患者多为5～15岁儿童，冬季和早春发病，起病突然，症状为咽痛、吞咽痛和发热。也可有头痛、反胃、恶心和腹痛。检查发现扁桃体充血肿大，伴或不伴渗出，颈前淋巴结轻度肿大。其它可见悬雍垂充血水肿、上腭瘀点和猩红热样皮疹等。然而，这些都不是其特异性表现。不过，如果无发热或伴有其它症状如结膜炎、咳嗽、声嘶、鼻炎、前口腔炎、咽部散在溃疡、病毒疹、腹泻等都强烈提示为病毒性咽炎。
表１ 急性咽炎的病原体种类
咽炎类型及病原体
相关疾病或症状
细菌
A组溶血性链球菌
扁桃体炎、猩红热
C组、G组溶血性链球菌
扁桃体炎、猩红热样皮疹
混合性厌氧菌
奋森咽峡炎
奈瑟氏淋病球菌
扁桃体炎
白喉棒状杆菌
白喉
溶血隐秘杆菌
猩红热样皮疹
叶尔森氏肠杆菌
小肠结肠炎
鼠疫杆菌
鼠疫
土拉弗朗西斯菌
兔热病(口咽型)
病毒
鼻病毒
普通感冒
冠状病毒
普通感冒
腺病毒
咽结膜热，急性呼吸道疾病
单纯疱疹病毒1、2型
齿龈口腔炎
副流感病毒
感冒、喉炎
科萨奇病毒A
疱疹性咽峡炎、手足口病
E-B病毒
传染性单核细胞增多症
巨细胞病毒
巨细胞病毒性单核细胞增多症
人类免疫缺陷病毒
原发性免疫缺陷病毒感染
甲、乙型流感病毒
流感
支原体
肺炎支原体
肺炎、支气管炎
衣原体
鹦鹉热衣原体
急性呼吸道疾病、肺炎
肺炎衣原体
肺炎
哪些人需要做实验室检查？首先，必须具有上述临床和流行病学特征；其次，有密切接触史。除非根据流行病学资料和临床表现能明确排除，否则必须进行实验室检查确定是否为A组链球菌感染。实验室检查包括咽拭子培养、快速抗原检测试验(RapidAntigenDetectionTests,RADTs)。后者检测咽拭子上化脓性链球菌多糖。RADTs特异性高但敏感性较低，所以儿童RADTs结果阴性须再经咽拭子培养来证实，而成人期首次猩红热发作的几率极低(即使他们有过隐匿性A族链球菌性咽炎)，故成人若RADTs阴性，毋须再作咽拭子培养。诊断流程见图１。
由于A族链球菌性咽炎经完整抗菌药物治疗后，咽部仍会有链球菌，故常规不需要进行随访性咽拭子培养。在某些特殊情况下，如1)有风湿热病史；2)急性风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎发作期间；3)在一个封闭或半封闭社区内发生A组链球菌感染；4)家庭A族链球菌传播；此时，即使无症状仍须咽拭子培养。
（二）急性咽炎的治疗
A族链球菌性咽炎的抗菌药物治疗目标为清除咽部致病菌。有症状、微生物学或免疫学证实咽部存在A组链球菌时即有抗菌药物治疗指征。如临床和流行病学支持、实验室结果有疑问情况下，可以先开始抗菌药物治疗，选用表２推荐的一种药物治疗。如今后实验室结果否定化脓性链球菌存在，则停止抗菌治疗。疗程一般为10天。
急性咽炎反复发作且咽拭子培养或RADTs仍为A组链球菌阳性，此时，如何处理对临床医师是一种挑战。培养或RADTs仍为阳性的原因包括：⒈带菌状态：患者咽部存在细菌，但机体对其无免疫反应，即携带者；①在冬春气候较温暖的条件下，≤20%无症状的学龄儿童为携带者，即化脓性链球菌定植；②.可以发生间断的病毒性咽炎，并因此就诊而发现咽部存在化脓性链球菌；③携带者不向接触者传播细菌，且很少引起化脓性或非化脓性并发症(后者如风湿热)。⒉没有依从抗菌药物治疗；⒊从家庭、班级或社区再次感染新的细菌；⒋不能除外原先感染的细菌再次感染，但极少见。其中，以携带者最常见。携带者咽部的细菌很难清除，对携带者勿需进行抗菌药物治疗。有助于鉴别携带者和感染者的线索有：①年龄、季节、病毒性疾病的流行病学依据；②症状、体征；③抗菌药物治疗的临床反应；④发作间隙咽部细菌是否阴性；⑤咽部细菌的血清型检测。血清型检测对诊断和鉴别诊断非常有帮助，但只能在少数实验室进行。
再次提醒，对已使用完整的抗菌药物治疗且无症状的患者，没有必要进行常规的咽拭子培养或RADTs；仅数周后仍有症状和体征的患者需要重新检查。
对完整抗菌药物治疗后化脓性链球菌阳性(培养或RADTs)的单次咽炎发作的患者，可使用表2推荐的一种抗菌药物；由于患者对口服抗菌药物的依从性常存在问题，推荐苄星青霉素G，在儿童，青霉素V常被口味较好的阿莫西林代替，疗效一致。对单次复发患者，再次完整抗菌药物治疗后，不需要再次进行培养，除非症状持续存在或重新出现。
表２ A组链球菌咽炎的抗菌药物治疗方案1
抗菌药物
剂量
疗程
分级
口服
青霉素Va
儿童：mgbid或tid
青少年和成人：mgtid或qid
或mgbid
10天
10天
10天
A-II
A-II
C-III
肌内
苄星青霉素G
1.2XU
6.0XUb
1剂量
1剂量
A-II
A-II
苯唑青霉素和普鲁
卡因青霉素合剂
因药而异
1剂量
B-II
口服（青霉素过敏）
红霉素类
因药而异
10天
A-II
第一代头孢d
因药而异
10天
A-II
a.在儿童，青霉素V常被阿莫西林代替，疗效一致。
b.体重27kg时
c.参见美国感染疾病协会对临床指南中建议分级的评级系统
d.不适于I型青霉素过敏反应患者
对于有症状的反复发作且培养多次阳性的咽炎患者，可选用表3推荐的一种抗菌药物。
表3A组链球菌咽炎的抗菌药物治疗方案2
抗菌药物
剂量
疗程
分级
口服
氯洁霉素
儿童：20-30mg/kg/d(分3次给药)
成人：mg/d(分2-4次给药)
10天
10天
B-II
B-II
阿莫西林-克拉维酸钾
儿童：40mg/kg/d(分3次给药)a,b
成人：mgbidb
10天
10天
B-II
B-II
胃肠道外
苄星青霉素G
参见表2
B-II
苄星青霉素G+利福平
利福平：20mg/kg/d（分2次口服）
4天
注：因没有资料表明大环内酯类和头孢类抗菌药在这种情况下有效，故未列入表内
a.最大剂量：阿莫西林mg/d
b.指阿莫西林的剂量。注意2片mg阿莫西林-克拉维酸钾不等同于1片mg阿莫西林-克拉维酸钾，因为每一片均含mg克拉维酸钾。
c.对于原先口服抗生素治疗依从性差的患者使用苄星青霉素G治疗是有效。与利福平合用有益于清除咽部链球菌。另外，如果口服青霉素V10天疗程中后4天加用利福平也有益于链球菌的清除。后者最高剂量为mg/d，禁用于孕妇。
25%家庭密切接触者的咽部可以携带化脓性链球菌，如果没有症状，不需要进行培养及治疗。除预防风湿热外，不推荐连续使用抗菌药物预防A族链球菌性咽炎发作。另外，扁桃体切除，可防止复发，但时间有限。
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