多图：各类急性胰腺炎不同时期的影象解读
上文介绍了修订版Atlanta急性胰腺炎分类，本篇结合病例、图片等重点介绍不同异常物资的影象鉴别和影象报告注意事项。
间质水肿性和坏死性胰腺炎修订版Atlanta分类将急性胰腺炎分为2类：IEP和坏死性胰腺炎。IEP更常见，指胰腺炎为非坏死性炎症。IEP在增强CT或MR扫描时，由于水肿缘由可较正常胰腺强化程度低，但不会出现无强化区。IEP多表现为胰腺体积局限或弥漫性增大，周围可见条状胰周炎症或少许液性密度（图1）。
图11名28岁男性酗酒引发的IEP患者。轴位增强CT显示束状胰周炎症（箭头）、胰腺密度正常
特别需要注意的是，胰周可有液性密度，但不会有坏死物资（图2）。
图21名43岁男性IEP患者。轴位增强CT图象显示胰周炎症（黑箭头）和左肾前间隙积液（白箭头），诊断为APFC
坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的5%～10%。坏死可发生于胰腺实质或胰周，也可同时产生。根据坏死累及范围将坏死性胰腺炎分为三种亚型：1.仅累及胰腺炎；2.仅累及胰周；3.胰腺和胰周同时受累。
同时受累的亚型表现为胰腺及胰周无强化坏死物，多累及小膜囊和肾前间隙（图3a）。胰周型表现为胰腺强化正常，而胰周坏死，坏死物可包括不等量的液体和和非液性成份，约占坏死性胰腺炎的20%（图3b）。
胰腺型仅占5%，没有胰周坏死物。在病发的头几天胰腺可仅表现为水肿，局限或弥漫性低强化，可能很难与IEP相鉴别，在这些病例中，在病发5～7天后再次行CT增强扫描可以提高诊断坏死性胰腺炎的准确率。通常，常规CT增强扫描可以满足诊断，没有必要多时相扫描。如果患者有肾衰而不能行CT增强扫描，可以行MR平扫。
图3坏死性胰腺炎亚型在增强轴位CT的表现。a胰腺和胰周同时受累的58岁女性患者，胰体无强化（*），正常强化的胰尾（黑箭头），小膜囊内ANC（白箭头）。b仅胰周受累的18岁男性患者，可见一周为大片不均质密度（箭头），和ANC符合。胰腺实质密度正常（*）。c仅胰腺实质受累的33岁男性患者，可见大片局限无强化的胰腺实质和脂肪密度（*），诊断为WON。仅周边可见少许残余强化的胰腺实质（箭头）
胰腺和胰周病变内容物
修订版Atlanta分类对病变内容物是仅含液体还是含有坏死物做出了明确的分界。已弃用急性假性囊肿、胰腺脓肿这些名词术语。一样影象报告中的假性囊肿如果包括所有胰腺炎相干的病变将会误导临床医生，由于假性囊肿仅代表纯液体，而不包括坏死物。
修订版Atlanta分类将病变内容物分为4类：急性胰周积液（APFC）、假性囊肿、急性坏死物（ANC）、囊壁内坏死（WON）。具体分类标准见表1。
FC和假性囊肿
APFCs发生于病发4周内，仅见于IEP患者。由于没有坏死物，APFCs表现为胰周无壁均质液性密度（图4）。
APFCs仅见于胰周，如果胰腺实质内有类似表现的病灶为ANC，诊断就不再是IEP而是坏死性胰腺炎。多数APFCs能够自发吸收，而且引流有继发感染的可能，所以不建议引流医治。
得病初期有些病例IEP和坏死性胰腺炎在增强CT上难以鉴别，相应APFC和ANC也鉴别困难。通常，在得病第2周增强CT检查可以更好的显示ANC内部不均质的表现。
图4合并APFCs的49岁男性IEP患者。a腹痛第一天，可见肾脏左前方少许均质液性密度（箭头）。胰腺强化正常。b～d腹痛产生后10天，小膜囊（b）、胰周（c）、双侧肾前间隙（d）可见大量均质液性密度，征象和APFCs符合。图c中的箭头指正常强化的胰尾
图51名36岁男性假性囊肿患者。胆石症引发的胰腺炎病发后6周的轴位CT图象显示小膜囊（*）内无强化液性密度，周围可见有强化的壁（箭头）
图61名48岁女性假性囊肿患者。得病后8周冠状位T2WIMR图象示小膜囊内（*）均质液性高信号，没有坏死物
图71名55岁伴随胰管分离综合征的假性囊肿女性患者。冠状位MRCP示胰周和胰腺内假性囊肿（*）和胰尾部轻度扩大的胰管（箭头）相通。需要注意的是胰尾部胰管由于胰体坏死与壶腹部不相通
如果APFC4周内没有吸收，会构成局限、有强化的囊壁，此时APFC演化为假性囊肿（图5），也没有坏死物资，如果其内含有脂肪或软组织密度，则应诊断为WON。
在MR成像中，假性囊肿表现为均匀高T2信号（图6）。MRCP具有高组织分辨率，可以显示部份假性囊肿与胰管相通（图7）。低于10%的IEP患者的假性囊肿会进展。典型假性囊肿位于胰周，极少数情况下，坏死组织清除术后胰管内胰液流入手术部位构成胰腺内假性囊肿。在这些病例中，坏死组织清除术后或胰体坏死，而胰尾仍有功能，分泌胰液并从胰管内漏出构成假性囊肿（图7）。
C和WON
ANCs发生于病发4周内的坏死性胰腺炎，其内含有坏死物，多见于小膜囊和肾周，也可发生于胰腺实质内。他们可为多灶性，有分隔，可延伸至盆腔。ANCs也含有大量液体，和APFCs的鉴别是ANCs含有非液性成份，比照实性成份或脂滴。如果有碘比较剂忌讳证，平扫CT如果能发现脂性密度对肯定坏死及诊断ANCs具有重要帮助（图9）。
在胰腺炎初期，APFC和ANC的鉴别比较困难。病发后2周的影象学检查对鉴别二者具有重要意义。所有与坏死胰腺实质相通的胰周异常病灶即便看不到非液性碎片也应诊断为ANC。
4周以后，ANC逐步构成成熟的壁，进展为WON。同假性囊肿类似，WON包括液性物资和可明显强化的厚壁。但与假性囊肿不同的是，WON含有坏死脂肪或胰腺组织，在增强CT和MR图象中表现为液体内含有非液性成份（图3c，10）。
WON可存在于胰腺实质，但更常见于胰周，也可同时累及胰腺和胰周（图10）。有研究表明，对病程超过4周胰腺炎，MR的评估能力高于CT。MR成像可以显示坏死物的数量，因此在制作手术计划时，MR成像可作为增强CT的替换方法（图11）。
图81名25岁男性自发性胰腺炎患者增强冠状位图象示感染性WON。a病发7天，双侧肾周间隙可见明显ANCs。ANCs散布至盆腔（*），为不均质液性密度，含有实性坏死成份，其中包括脂滴（箭头）。b病发15天，坏死物（*）更容易辨认，坏死脂肪也更容易辨认（箭头）。c病发43天患者因败血症再次入院，肾周可见不均质含气密度，周围可见增强的厚壁（箭头），符合感染性WON的诊断
图岁急性胰腺炎女性患者合并ANC。病发9天后的CT平扫图象示胰腺和胰严密度对比度下落，因此难以肯定胰腺实质坏死部位。但小脂滴（箭头）的出现和整体不均质密度均提示该患者为坏死性胰腺炎伴ANC
图岁坏死性胰腺炎女性患者2个月内的演化进程。a1周：轴位增强CT示胰颈坏死（*）。b2周：轴位增强CT示新发胰颈（*）坏死相连的胰周（箭头）坏死，征象符合ANC。c3周：周围T2WIMR图象更清晰的显示了ANC（*）的内容物，包括液性高信号和非液性坏死物，后者又包括胰颈和胰体的坏死（箭头）。注意局部壁构成。
d5周：轴位增强CT示成熟壁构成，符合WON（*）的诊断。e囊肿胃引流术和清创术中内镜可见WON排出的坏死物（箭头）。f7周：术后增强轴位CT图象可见WON已成功清除，可见双尾支架影
图11病发16周的47岁男性坏死性胰腺炎患者。a轴位平扫CT图象示几近累及全部胰腺的WON（箭头），约有一半为液性密度。b随后轴位脂肪抑制T2WIMR图象示WON（箭头）大部分为非液性坏死物和胰腺坏死，唯一少许液体信号。这样的病灶经皮或内镜引流效果差，需要创伤性更大的医治方法
感染和局部并发症任何病变都可以是无菌的也可以是受感染的，但在坏死物中感染的发生率较高。临床上，病情稳定的患者出现代谢失调的表现应当斟酌感染可能，在影象学上表现为病灶中出现气体。
囊壁增强可出现于假性囊肿和WON，不是感染的可靠征象。假性囊肿即便感染也不会出现实性成份，如果出现应诊断为感染的WON。感染所产生的气体多表现为病灶内弥漫多发的小气泡（图8，12）。如果坏死物侵袭肠管，导致出现胰肠管瘘，感染的内容物里的气体也可来自肠道，多见于结肠和十二指肠（图13）。
急性胰腺炎入院的患者中约4%会出现胰肠管瘘。胰管内气体多见于内镜胰管照影或胰管支架术后（图14）。
影象引导下液性物资穿刺引流术和坏死物清除术各有优缺点。初期急性胰腺炎多守旧医治联合运用经皮引流术，在某些机构，细针穿刺术已渐渐被弃用。如果实行了经皮引流也就可以获得病灶标本，而且细针穿刺术有假阴性和假阳性的可能性。但在另外一些机构，医师认为细针穿刺术对有临床症状且影象学表现不能定性的患者具有重要意义。
除感染，血管并发症也非常常见，约占急性胰腺炎患者的四分之一，而且致病率和致死率都很高。引发血管并发症的病理生理进程有两种。第一种最常见，炎性反应引发脾静脉血栓形成。第二种，胰酶腐蚀血管，引发血管出血或假性动脉瘤构成。
图岁女性坏死性胰腺炎患者。a病发3周轴位增强CT示胰尾（*）和胰周ANC含有脂滴（箭头）。b病发6周患者因呼吸困难再次入院，轴位增强CT图象可见新发少许气体影，提示WON感染
图岁女性坏死性胰腺炎患者。病发5周增强轴位CT可见多发气体影（*）。可见横结肠远端与病变构成瘘管，含有气体和液体（箭头），可以解释WON含有气体的缘由
图岁男性坏死性胰腺炎患者，病发3周增强CT轴位图象可见胰颈、胰体、胰尾（*）和胰周坏死。近期导管内支架植入术（黑箭头）引发胰管内少许气体影（白箭头），这其实不代表ANC感染
并发症的处理
处理局部并发症的主要有创性处理方法包括经皮引流、内镜囊肿胃引流术、内镜清创术（图10）、坏死物清除术。
比较新的处理方式还有多步骤法，经皮引流后放置导管，如果72小时内症状不改良，进一步沿导管进行微创清创。虽然微创技术已取代了开放手术，但有研究表明开放手术的死亡率比微创手术低。医院的手术方式不同，但多用于有延续症状、营养吸收差、有感染征象的患者。
随着Atlanta分类的推行，影象医师根据病灶内容物的类型可以帮助制定医治方案。比如，小膜囊内的假性囊肿需要引流，消化科医师用超声内镜行囊肿胃引流术会获得良好的效果。但是如果病灶是WON，用内镜囊肿胃引流术不能充分引流实性成份，因此，创伤更大的清创术应作为医治首选术式。
报告注意事项
询问病史时，腹痛症状的起始时间非常重要，病发时间涉及到局部并发症的分类。影象描写应包括病灶是不是有坏死组织，坏死的部位（胰腺、胰周、同时累及）、体积（＜30%或＞30%）。应描写局部并发症的部位、大小、形态、是不是有壁，特别是其内容物是不是为均匀液性密度（APFC或假性囊肿），还是含有实性坏死物（ANC或WON）。最后根据Atlanta分类命名。我们建议影象诊断部份应运用Atlanta分类的专用术语简洁总结，以利于多学科交换。
结论
将修订版Atlanta分类应用到临床实践中有利于准确记录急性胰腺炎的影象征象。
认识到胰腺炎相干的异常病灶不全是积液至关重要，鉴别病灶内是仅含液体（APFCs和假性囊肿）还是含有坏死物（ANCs和WON）最基本的是要评估内容物是不是有非液性成份。
通常，影象征象联合病发时间可以鉴别病灶内容物，并对不同医治方案提供病变分级信息，使影象医师可以参与到多学科联合诊治急性胰腺炎。
来源：RevisedAtlantaClassificationforAcutePancreatitis:y-Jun;36(3):-87.
：高瑞秋
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