【眼肿瘤论坛】关注儿童泪腺型特发性炎性假
王蕾马建民
医院
特发性眼眶炎性假瘤(idiopathicorbitalinflammatorypseudotumor,IOIP)是一种临床常见的较难治疗的易于复发的眼眶疾病,严重危害着人类的身体健康;就病发部位而言泪腺是其好发部位之一;虽然泪腺型IOIP可以产生在任何年龄段的人群,但是产生在儿童的却较为少见。
病例报导
患儿男性,8岁,因右眼上睑红肿20天救治。患儿20天前右眼上睑出现红肿,伴疼痛,医院予以抗生素抗炎医治,右眼眼睑充血略有好转,但右眼睑肿胀仍存在,当地医医院眼肿瘤专科救治。查体见患儿一般状态良好,全身检查未见异常。眼科查体:右上眼睑肿胀,在眼睑外上方可扪及1大小约1.5cmx0.8cm的肿物,质较硬,活动度差,边界欠清楚,有压痛(图1)。双眼眶MRI扫描显示右眼睑肿胀,泪腺肿大,与周围组织分界尚清,T1WI示泪腺病变区中心呈低信号,其余区域呈等信号,病变区不均匀强化,T2WI示病变中央有囊性区;MRI提示右眼泪腺区炎性病变合并囊肿可能性大(图2)。门诊以右泪腺病变收入院,并在全身麻醉下行病变泪腺切除术,术中见病变泪腺质较韧,呈灰白色,未见明显囊肿性肿物;切除标本送病理,检查结果提示为炎性假瘤。患者术后恢复好,出院后口服糖皮质激素医治,定期门诊随防,未见复发。
▲图1.术前外观照
▲图2.术前MRI表现
讨论
特发性眼眶炎性假瘤(idiopathicorbitalinflammatorypseudotumor,IOIP)约占所有眼眶病的12.25%,位居前3[1.2]。据统计,在致使泪腺肿大的疾病中,IOIP最常见[3]。IOIP在任何年龄都可病发,平均病发年龄为40~50岁[4.5],幼儿、老年人少见[6]。IOIP得病率无性别差异。
关于IOIP的病发机制至今仍不清楚,目前提出的假说主要有感染学说、自身免疫学说等。初期有学者认为IOIP是由一种目前未知的病原菌引发,它可致使眼眶局部淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞等炎性细胞浸润而病发[7],近年来有研究发现部份IOIP患者血清EBV抗体、组织EBV-DNA检测为阳性,推测EBV感染可能与IOIP的病发有关[8]。多数学者认为IOIP是一种自身免疫性疾病。据统计85%的IOIP患者同时存在几种自身免疫性疾病,如克罗恩病、白塞氏病、银屑病等[9],并有研究发现IOIP患者血清中存在抗本身眼外肌蛋白的抗体[10];近来研究发现部份IOIP患者体内IgG4血清水平升高,病变组织中发现淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞的浸润,故认为部份IOIP可能是一种IgG4相干性疾病,并且IgG4相关性IOIP患者中男性:女性之比为1:3,说明IgG4相关性IOIP的病发以女性为多见[]。临床上激素和免疫抑制剂的运用也从一个侧面支持自身免疫学说。
IOIP的起病形式多样,可急性起病,也可为亚急性或慢性起病,易复发,多数病情进展缓慢,病程较长。按解剖部位可将IOIP分为肌炎型、泪腺炎型、肿块型、弥漫型、视神经炎型和眶尖型等,其中以泪腺炎型、肿块型和肌炎型较为常见。IOIP的临床表现多种多样,典型的临床表现为眼球突出、复视、眼球移位、眼球运动障碍,可伴随眼睑肿胀、眼部疼痛、结膜充血水肿,而病理组织学改变成纤维增生型炎性假瘤患者的眼球突出常不明显,乃至可表现为眼球内陷;当病变累及视神经、病变压迫视神经或其血液循环受阻时,可致使视力下落乃至失明。泪腺型IOIP通常表现为眼睑皮肤发红、肿胀;如肿物位于眼眶前部可于眶周扪及质硬、活动度差的肿物,患者还可出现上睑下垂、眼压增高等表现[]。幼儿患IOIP时,以肿块型最多见,约占50%,泪腺炎型占29%。45%的IOIP患儿会表现为双眼对称性病变,还可出现虹膜炎、嗜酸性粒细胞增多症等,并常伴随发热、头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状[21.22]。
用于辅助IOIP诊断的影象学检查主要有B超、CT、MRI等;鉴于IOIP仅累及眶部软组织,和MRI在软组织病变诊断中的特有优势,故从诊断角度而言MRI应当作为IOIP检查的首选方法。肿块型IOIP主要为球后软组织肿块,可致使视神经受压,分界不清;在CT上呈等或稍低密度,在MRI上呈等或稍长T1、稍长或短T2信号。泪腺型IOIP以泪腺增大为主,边界模糊,可合并邻近眼睑肿胀和眼外肌增粗;CT呈等或略低密度,泪腺窝骨质无改变,MRI呈等或长T1、等或稍长T2信号。肌炎型IOIP以眼外肌增粗为特点,表现为单条或多条眼外肌肥厚,肌腱和肌腹都可受累,边沿模糊;CT呈稍低密度,MRI呈等Tl、稍高或短T2信号。弥漫型IOIP表现为眶内病变呈弥漫性改变,视神经显示不清;CT呈不均匀低密度,MRI呈混杂T1、T2信号,脂肪间隙模糊不清[]。
IOIP各种亚型的鉴别诊断:①肌炎型IOIP:引发眼外肌肿大的最常见的病因是甲状腺相关性眼病,故应与之鉴别,甲状腺相关性眼病患者多有Graves病,甲低者及部份甲状腺功能正常者亦可病发,多为双眼受累,主要表现为眼睑畏缩、眼球突出及眼球运动受限,CT表现为眼外肌肿大、边界清楚,以肌腹肿大为主,肌肉止点通常正常[23]。②泪腺型IOIP:成人产生单侧泪腺肿大时应注意与泪腺肿瘤鉴别,如泪腺多形性腺瘤、腺样囊性癌等疾病[27]。泪腺多形性腺瘤多见于中年女性,多单侧泪腺病发,表现为无痛性泪腺区包块及眼球突出,肿物生长缓慢,CT扫描示泪腺区圆形肿块膨胀性生长,表面光滑、边界清楚、密度均匀,有假被膜,可有分叶,良性者骨质无破坏,当发现虫蚀样骨质破坏并出现疼痛时,应当警惕肿瘤恶变的产生。泪腺腺样囊性癌是最常见的泪腺恶性肿瘤,恶性程度高,多发生于青壮年,CT改变有一定特异性,表现为眶外上方扁平或梭形高密度肿块,可沿眶外上壁向眶尖生长,相应区域眶骨呈锯齿状,肿瘤无完全包膜,强化扫描明显增强。双侧泪腺肿大还应与泪腺良性淋巴上皮病变(Lacrimalglandbenignlymphoepitheliallesion,LGBLEL)鉴别,LGBLEL多见于30岁以上中年女性,双侧病发,表现为眼睑肿胀,MRI显示泪腺肿大。泪腺型IOIP和BLEL两者终究鉴别诊断需要有病理组织学证据的支持。LGBLEL的病理改变主要为腺体的淋巴细胞增生浸润、腺体实质萎缩、肌上皮岛在腺导管内的增生浸润致使腺导管扩大性改变[28]。老年人双侧泪腺肿大还应除外淋巴瘤。小儿泪腺肿大临床上较为少见,应注意以下疾病的鉴别。白血病是一种全身造血系统的骨髓性恶性肿瘤,儿童多见,常侵犯双侧泪腺,但首发症状多有全身表现,骨髓检查有幼稚细胞或原始淋巴细胞。急性泪腺炎多发生于小儿及青壮年,一般认为上呼吸道感染是最常见的病因,多为单侧病发,临床表现为上睑肿胀、皮肤发红、触痛明显,球结膜水肿充血,如超过1周未得到正确诊治,泪腺可化脓,或转为亚急性炎症,乃至有产生海绵窦感染而继发脑膜炎的危险[29]。③视神经炎型IOIP:应与视神经脑膜瘤鉴别。视神经脑膜瘤在CT下视神经常呈管状增粗,眶尖部膨大,激素医治无效。④弥漫型IOIP:应与淋巴瘤等恶性肿瘤鉴别,后者CT表现为病变边沿不规则,边界模糊,范围广泛,伴局部或全身淋巴结肿大等,一般需要通过病理组织检查来确诊。⑤肿块型IOIP:应与眶内良性肿瘤如血管瘤等相鉴别,前者可以有疼痛,反复发作和糖皮质激素医治有效等特点;血管瘤强化明显,并有“快进慢出”的特点,必要时需活检证实诊断[23]。
病理组织学是确诊IOIP的金标准。IOIP是一种非特异性的炎性浸润,包括多种形态淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞的浸润,伴随不同程度的纤维结缔组织增生,根据以上组织病理学特点,将IOIP分为淋巴细胞浸润型、硬化型及混合型3种类型。淋巴细胞浸润型主要以慢性炎症细胞浸润为主,硬化型具有广泛的纤维化、致密的纤维结缔组织、炎性细胞浸润较少等特点,混合型则介于二者之间;也有学者认为硬化型是IOIP的终末阶段,其他类型可能终究转归为硬化型[30.31]。
有些IOIP具有自限性,对经活检证实并且无症状的患者,可暂不予医治,定期随诊视察,而对出现症状者应当斟酌给予医治。医治主要包括药物医治、放射医治和手术切除等。药物医治主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂等。糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用,是医治IOIP的首选药物。研究显示经过糖皮质激素医治,63%~85%的IOIP患者症状有所减缓,但是糖皮质激素医治结束后,大约有20%~58%的患者出现症状复发,女性患者复发率高于男性患者,减缓率和复发率与可能IOIP的分型、炎症发展的程度和糖皮质激素的剂量和疗程等有关[7.16]。静脉滴注糖皮质激素主要用于冲击医治,然后改成口服,逐步减量直至停药[32]。部份病例报导称眶内注射曲安奈德20~40g/L至肿块内或肿块旁,每4周注射1次,可获得良好医治效果,虽然局部注射使全身副作用减少,眼部副作用却相对增加,如眼睑坏死、脂肪萎缩、青光眼、乃至血管栓塞引发的视力丧失等[33.34]。当糖皮质激素医治无效或医治后复发,或忌讳使用糖皮质激素时可斟酌运用其他免疫抑制剂,经常使用的药物有环磷酰胺、甲胺喋呤、环孢素、硫唑嘌呤、长春新碱等[23.35],免疫抑制剂与糖皮质激素适用可减少激素用量。另外,单克隆抗体在医治IOIP中也占有一席之地,主要包括英夫利昔单抗[9.36.37]、阿达木单抗、依那西普单抗[38]和利妥昔单抗[39],前三者作为肿瘤坏死因子抑制剂,能够减少新生血管构成,从而抑制IOIP的生长,利妥昔单抗则能与B细胞表面抗原CD20特异性结合,增进细胞溶解[40]。放射医治用于激素医治无效或复发,及有激素使用忌讳证的IOIP患者,也常用于术后辅助医治。经糖皮质激素医治后予以放射医治可明显提高治愈率,下降复发风险,具体方法为钴-60经眶外侧壁、眶尖处照耀,总量20Gy,两周内分10次照耀,每次2Gy[41.42],医治期间应密切
本例患者年仅8岁,病发年龄小,病程短,仅20天,临床少见。如前所述,儿童期产生IOIP主要是肿块型,双侧对称病发,且常伴随发热、头痛、恶心、呕吐和眼部其他不适,但此患儿救治时仅表现为右边泪腺肿大伴随疼痛,而无其他不适,且MRI提示病变泪腺中有囊性病变样改变,不符合典型的泪腺炎型IOIP改变,术中也没有发现病变泪腺中囊性占位。手术后病理组织学检查提示为泪腺型炎性假瘤。此病例提示IOIP是一类复杂的疾病,其临床表现多种多样,仅凭影象学改变较难确诊;儿童期产生IOIP概率较小,但是依然可以产生;对疑问病例,需要及时行手术联合病理组织学检查以明确诊断,以避免诊疗不当延误病情。
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