急进性肾炎综合征伴颅内出血1例
医院
国家肾脏疾病临床医学研究中心
全军肾脏病研究所
左科谢红浪刘志红
病例摘要患者男性，42岁，因“消瘦2个月，发现尿检异常伴血肌酐升高20天”入院。
入院2月前无明显诱因出现纳差，消瘦，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便等，未诊治。一周前查尿蛋白2+，潜血3+，血肌酐（Scr）μmol/L，血红蛋白（Hb）g/L，测血压/mmHg，未医治。于我科查尿蛋白2+，尿沉渣红细胞计数万/毫升（多形型），Scrμmol/L，Hbg/L。
患者精神尚可，体力下落，食欲差，睡眠正常，2个月体重下落8kg，排便、排尿正常。
其父亲因肝癌去世，母亲因脑出血去世，2兄均有高血压病史。
辅助检查：
尿液 尿蛋白定量3.12~2.94g/24h，白细胞0~1/高倍视野（HP）；尿沉渣红细胞计数万/毫升，多形型；N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）36.5μ/（g·cr），视黄醇结合蛋白（RBP）6.1mg/L，溶菌酶0.5mg/L。
血常规及生化 白细胞计数（WBC）/mm3，中性粒细胞（N）77%，淋巴细胞（L）16%，Hbg/L，血小板（Plt）23.8×/L，白蛋白（Alb）38.5g/L，球蛋白（Glo）28.8g/L。丙氨酸氨基转移酶（ALT）27U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L。钙2.18mmol/L，葡萄糖5.69mmol/L，尿素氮（BUN）86.1mg/dl，Scrμmol/L，尿酸（UA）μmol/L，二氧化碳总量（TCO2）32.4mmol/L，前白蛋白mg/L，血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC）3.24mg/L，电解质未见异常。
凝血功能 凝血酶原时间（PT）10.8s，部份凝血活酶时间（APTT）40s，国际标准化比值（INR）0.94，纤维蛋白原（Fib）mg/dl，血栓弹力图提示轻度高凝。
免疫学检验 抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（Ads-DNA）抗体阴性，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）1︰（+），髓过氧化物酶（MPO）-ANCA.8RU/ml，胞浆型ANCA（cANCA）、蛋白酶3（PR3）-ANCA阴性，补体C31.05g/L，补体C40.g/L，免疫球蛋白IgG18.3g/L，IgA2.05g/L，IgM0.g/L，IgE95.9IU/ml，抗链球菌溶血素O（ASO）71.9IU/ml，类风湿因子（RF）20.0；外周血淋巴细胞：CD4+个/微升，CD8+个/微升。内皮指标：循环内皮细胞11个/毫升，血管细胞黏附因子（VCAM）.31ng/ml，血栓调理蛋白1.83ng/ml，E-选择素6.66ng/ml。
肿瘤标记物 β2-微球蛋白（血）6.55mg/L，余正常。
特殊检查 胸部CT示右肺上叶前端和右肺中叶外段小结节，左边胸膜略增厚。
颅内出血产生及诊疗进程
患者临床表现为多系统受累，其中肾脏表现为急进性肾炎综合征，肾外合并副鼻窦炎症、纳差、消瘦及轻度贫血。结合患者pANCA及MPO-ANCA高滴度阳性，既往无哮喘及过敏病史，血嗜酸性粒细胞计数正常，诊断斟酌微型多血管炎（MPA）。
10月6日入院后，患者血压波动于~/80mmHg，予硝苯地平控释片降压，同时针对原病发予甲泼尼龙40mg/d等医治，血压控制于/85mmHg左右。10月8日14时患者起床活动后突然出现口角右偏、流涎、左边肢体活动障碍，伴头晕，恶心。血压/mmHg，血氧饱和度（SaO2）98%。查体：神清，口角偏右，伸舌偏左，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右边肢体肌力、肌张力正常，轻瘫实验阳性；后血压逐步升至/mmHg，双侧瞳孔直径左3mm、右2mm，对光反射存在。呕吐物为胃内容物，无呕血，无意识障碍、抽搐，眼底未见动脉硬化或出血。
急查头颅CT示右边基底节区出血（图1~3），予降压、利尿及甘露醇降颅内压等医治。8日夜间患者左边肌力进一步下降（0级），伴意识模糊、语言不清。复查头颅CT未见出血区域扩大，继续降颅内压及止血医治。后患者意识恢复，右边肌力逐步好转。9日行头颅磁共振（MR）示右边基底节区异常信号，斟酌脑出血，并破入双侧脑室及第四脑室内；双额叶及左顶叶散在小缺血灶；双侧筛窦及右边蝶窦炎。
10月9日患者病情相对安稳后完善头颅血管成像（CTA）检查，未见血管畸形，右边大脑中动脉远段分支受压移位。10月10日患者头痛加重，MR示颅内水肿加重，予加强脱水利尿医治后症状逐步减缓，血压控制安稳，复查MPO-ANCA仍高达RU/ml，予甲泼尼龙mg/d，连续3日冲击医治控制原病发。行肾活检病理示肾小球系膜区轻度增宽，毛细血管袢多处袢坏死伴大量细胞性及细胞纤维性新月体形成，小管间质急性病变中度；免疫荧光示寡免疫复合物沉积，符合ANCA相关性血管炎（MPA）病理改变。复查MPO-ANCA.5RU/ml，予追加甲泼尼龙mg冲击医治，后续泼尼松30mg/d口服。
患者出院半月后复查，肢体肌力恢复正常，无头晕头痛，尿蛋白降至1.81g/24h，SCr降至.8μmol/L，MPO-ANCA降至83.76RU/ml，颅内出血有所吸收。予环磷酰胺（CTX）冲击医治（1克/月，4个月），MPO-ACNA抗体降至28.69RU/ml，尿潜血转阴，蛋白降至0.62g/24h，Scr.2μmol/L。
讨论
研究显示，青年人（≤45岁）自发性脑出血较老年人少见，病因也不尽相同，较常见病因包括高血压、颅内血管畸形（烟雾病、海绵状血管瘤等）及凝血功能异常等，亦有因脑胶质瘤等引发出血者。
该患者既往无高血压病史，病发前无情绪变化、劳累、血压剧烈波动等诱因，且入院后反复检查眼底血管未见异常，不支持高血压而至出血。患者入院前后未使用抗凝药物，凝血功能及血栓弹力图均提示轻度高凝状态，不支持凝血功能异常而至出血。CTA亦排除颅内血管畸形而至出血的可能，亦无颅内肿瘤等特殊疾病表现，因此患者的颅内出血斟酌由原发疾病ANCA相干血管炎而至。
ANCA相关性血管炎为系统性疾病，主要临床表现为急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道伤害等，亦常见神经系统受累。而相对变应性肉芽肿性血管炎（CSS）和韦格纳（Wegener）肉芽肿，MPA神经系统受累较少见，其主要表现为多发性单神经病，多因血管病变致使神经缺血而至，出现肢体麻痹、疼痛或痛觉消退等症状。中枢神经受累主要表现为头痛、癫痫及意识障碍等，只有累及较大血管时可能并发脑出血或梗死，偶见蛛膜下腔出血。
ANCA相关性血管炎而至脑出血较为罕见，无大样本临床视察，文献多为个案报导，以Wegener肉芽肿及CSS患者更加多见。而相比于Wegener肉芽肿及CSS，MPA患者合并脑出血的报导更加少见，且多源自亚洲人群。
总结目前临床报导的MPA合并颅内出血病例，患者年龄普遍较大，近一半为老年患者。除1例cANCA阳性，MPO-ANCA多为高滴度阳性（EU/ml），肾脏表现多为急进性肾炎，而肺部受累相对少见。患者预后较差，症状发作后近50%医治无效，终究死亡。
本例患者年龄较轻，MPO-ANCA滴度相对较低，未见肺部受累，或为其预后相对良好的缘由。在予适当止血及脱水医治后继以甲强龙冲击，积极控制原病发，患者症状逐步减缓，颅内血肿吸收，肢体肌力逐步恢复。
小结
颅内出血是ANCA相关性血管炎较为少见的神经系统受累表现，MPA患者颅内出血更加少见，预后凶险，死亡率较高，高龄患者预后更差。临床上出现不明缘由的颅内出血，而缺少长时间高血压、血管畸形等常见诱因时，需警惕ANCA相干血管炎的可能，尤其是合并肾脏等多系统受累者，应尽早完善相干检查以明确诊断。
医院国家肾脏疾病临床研究中心合作
特约主任编委刘志红
特约编委王金泉
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