免疫介导性溶血性贫血(IMHA)
免疫介导性溶血性贫血（IMHA）指自体抗体、补体或同时附着于红细胞膜，引发红细胞免疫破坏，造成的溶血性贫血。在犬溶血性疾病中，IMHA是最常见也是最严重的疾病之一。本文将对犬IMHA的病因、流行病学、病理机制、临床症状、实验室检查、诊断、医治及预后作1综述，以便大家对犬IMHA的诊断和医治有更深入的认识。
1.病因
犬IMHA的病因包括特发性、药物、传染病、肿瘤和免疫性疾病（详见表1）。特发性IMHA约占60～70%，这可能与当前诊断水平不足有关。许多慢性感染如脓肿、子宫蓄脓和肾盂肾炎等也会引发继发性免疫性疾病，包括IMHA。IMHA还与疫苗注射有关，1调查报导表明26%IMHA犬在病发前1个月内注射过疫苗。
感染
病毒：猫白血病病毒、猫免疫缺点性病毒
细菌：各种急性或慢性感染
寄生虫：巴贝西虫、血巴尔通体、埃利希体、恶丝虫病
药物
磺胺药、头孢菌素、青霉素、疫苗、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、普鲁卡因胺
肿瘤
血淋巴性：白血病、淋巴瘤
实质性肿瘤
免疫性疾病
系统性红斑狼疮、甲状腺机能减退、免疫缺点
特发性
2.流行病学
一些调查表明原发性IMMA多发于青中年母犬和去势公犬，未去势公犬少见。其平均病发年龄为6岁，范围为1～13岁。IMHA存在品种倾向性，美国可卡、英国激飞猎犬、英国古老牧羊犬、爱尔兰赛特犬、贵妇和腊肠犬都是多发品种。个别研究还认为IMHA的病发与季节有关，5～8月份为多发期，但仍有争议。
3.病理机制
IMHA起源于体内产生了作用于红细胞膜的IgG、IgM抗体。这是一种Ⅱ型免疫反应，红细胞与抗体或补体结合后就产生溶解。红细胞溶解的程度取决于细胞膜上抗体的类型和量，和相干的补体。多数犬IMHA都是IgG和补体与红细胞结合的结果（详见图1）。
IgG有两个抗原位点，大量存在时会引发红细胞自体凝集。IgM有5个抗原位点，可引发红细胞自体凝集。一旦IgM与红细胞结合，就会激活补体系统。当红细胞与IgG或IgM份子结合后，会被存在于脾脏的巨噬细胞吞噬，并继发脾肿大。当红细胞与抗体结合的复合物较多时，肝脏也会开始吞噬红细胞并出现肝肿大。
活化的补体系统和补体蛋白与红细胞结合在IMHA中起侧重要作用。补体系统活化可引发快速血管内溶血或增强血管外溶血并产生球形红细胞。补体C3b－膜复合物可被脾脏内的巨噬细胞清除（红细胞部份吞噬），构成球形红细胞。球形红细胞较“硬”，经过脾脏或肝脏时易被破坏。
4.临床症状
多数临床症状均与严重贫血和器官缺氧有关，如肝、肺、心脏、肾脏和小肠。其症状可为急性或慢性，包括厌食、嗜睡、衰弱、发热、粘膜苍白或黄疸、毛细血管再充盈时间延长、肝脾肿大、呼吸困难、脉搏快速、腹部不适和红尿。少数病例还有血小板减少的症状，包括鼻出血、血便、出血斑和瘀点。
5.实验室检查
5.1红细胞严重再生性贫血、血红蛋白血症和球形红细胞增多症，有时还存在自体凝集现象，这是IMHA的标志。急性溶血几天后，可见织红细胞。
5.2白细胞白细胞一般轻度至明显升高，核左移且有中毒性嗜中性粒细胞。1研究表明白细胞升高主要与缺氧引发的组织坏死有关，最常出现坏死的器官为肝、脾、肾。
5.3血小板IMHA患犬常伴随血小板减少症。1研究表明67%的患犬存在血小板减少症（＜个/μL)，少数（＜20%）伴随血小板减少症的症状（＜个/μL），如瘀点、瘀斑、鼻出血和黑便。
5.4凝血异常 凝血检查可初期发现弥散性血管内凝血和血栓症。本病的高死亡率与血栓症有关。虽然产生血栓症的病因未知，但最近的研究表明一些IMHA处于高凝状态。高凝状态可能是由于前凝血素增加、纤维溶解或抗凝血因子下落、静脉炎、存在DIC、血小板活性增加、存在抗磷脂抗体或这些因素结合引发的。
5.5生化生化检查可见缺氧或血红蛋白引发的多器官损伤，如氮血症（肾前性或肾性），蛋白、肝酶（ALT、ALP、GGT）和总胆红素增加。高胆红素血症见于胆红素生成增加和清除减少。如果肾小管重吸收触珠蛋白和血红素蛋白的能力饱和，可见血红蛋白尿。
6.诊断
本病的诊断主要基于3个标志，即大量球形红细胞、真性自体凝集和库姆斯实验阳性。只要存在3者之一就可以确诊。
7.医治
IMHA最重要的医治药物是类固醇（见图1），泼尼松的剂量为1～2mg/kg，每天2次，连用2周，直至红细胞压积稳定或开始上升为止。一般稳定红细胞压积需要3～14天。剂量减量要慢，通常全部医治需要3个月。其它医治药物包括硫唑嘌呤、达那唑和环孢素A等。近年来，许多研究表明环磷酰胺对IMHA的医治有弊无益，类固醇和类固醇＋环磷酰胺的医治实验表明环磷酰胺不能加速球形红细胞的消失，抑制红细胞的再生性反应，需要输血医治的次数也较多。由于引发IMHA患犬死亡最常见的缘由是DIC和血栓症，故应配合抗凝血药物医治，如肝素、阿斯匹林和华法令。
多数IMHA患犬都需要输血，一般为1～4次。由于IMHA会影响配血和血型的鉴定，输血时一定要用DEA1.1阴性的供血犬，否则易发生意外。
上述医治均无效的患犬，最后可采取脾切除术。虽然本病不适合做手术，但1研究表明脾切除术是有益的。脾切除可断绝B细胞和活性巨噬细胞的来源及消除红细胞破坏的场所。
8.预后
1调查表明IMHA患犬医治后30天和1年的存活率为58%和34%。影响预后的因素很多，包括再生性、血小板、胆红素、白细胞等。当白细胞中度或严重增多、核左移伴随中毒性粒细胞时，常暗示潜伏中度至严重组织损伤，预后较差。这些损伤可能继发于贫血性缺氧、血栓或二者共同作用。引发IMHA患犬死亡最常见的缘由是DIC和血栓症，研究表明多数死亡的患犬都存在多器官血栓栓塞。
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