The Lancet 综述：急性阑尾炎（
急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，毕生病发风险约7%~8%；阑尾切除术是最常实施的手术，迅速准确的术前诊断仍是临床1大挑战。
来自瑞典的Bhangu教授等对急性阑尾炎病发机制、诊断和医治方面的临床研究进展和存在的争议进行更新。该综述发表在TheLancet杂志上。本文择其要点予出现。
急性阑尾炎的分类
目前广泛采取根据患者病情严重程度，结合术前评估和术后病理学的分类方法，见表1。
表1.急性阑尾炎分类
图1.为各种类型阑尾炎的术中图。
图1.阑尾炎大体外观分类（A）正常阑尾（B）单纯炎症性阑尾炎（C）复杂阑尾炎伴穿孔和脓液渗出
当前一种尚有争议的分类方法：根据急性阑尾炎进展的不同结局，分为单纯性（非穿孔性）和复杂性（坏疽或穿孔性）阑尾炎。
单纯炎症性阑尾炎无坏疽或坏死，未进展成穿孔，表现为蜂窝织炎性（脓液生成）或炎症进展性（无坏疽或穿孔），可自发减缓，或单用抗生素医治，或手术医治。
复杂性阑尾炎则快速进展为坏疽、穿孔。据此分类方法，可将患者分层并制定相应医治方案，包括手术时机、试行守旧医治、术后抗生素运用等。
急性阑尾炎的诊断
1.生物标志物
炎症标志物如WBC、CRP或PCT（降钙素原）等，有助于儿童、育龄期女性、老人等特殊群体的诊断。
遗憾的是，目前还没有特异性和敏感性均高的标志物。近些年新提出的胆红素等标志物，敏感性较低，未能应用于临床。
2.诊断线路或危险评分
目前经常使用的危险评分是Alvarado评分和AIR（appendicitisinflammatoryresponse阑尾炎炎症）评分，将阑尾炎患者分别归类为低、中、高危（图2），并据此进一步指点诊治（图3）。
临床运用表明Alvarado评分敏感性高，但特异性较低；AIR评分一定程度上比Alvarado评分准确性更高。
图2.疑有急性阑尾炎的临床危险评分图3急性阑尾炎临床诊治流程图
3.超声、CT、MRI
超声诊断阑尾炎的敏感性为86%，特异性为81%。一线运用多用于儿童，肌肉组织薄，腹部脂肪少，可避免接触射线。对青少年和成年阑尾炎患者，CT是最广泛运用的影象学方法。
一项纳入例患者的RCT研究比较了低剂量CT和标准剂量CT检查后的正常阑尾切除率，分别为3.5%和3.1%。在美国，86%的患者行CT，敏感性为92.3%，可使正常阑尾切除率下降到6%。
建议老年患者行术前CT以排除恶性肿瘤，下降误诊可能。MRI诊断急性阑尾炎的准确性还没有相干数据。相比超声，MRI在诊断穿孔性阑尾炎的准确性并未明显提高。
4.育龄期女性患者的诊断
对育龄期女性患者，需通过尿液妊娠实验排除可能的异位妊娠，经阴道超声排除卵巢病变。若诊断困难，请妇产科医生行全面妇科检查。
单中心的RCT研究表明，对疑有阑尾炎的育龄期女性患者初期行腹腔镜探查能够提高诊断率，早日离院。
5.单纯性、复杂性阑尾炎的鉴别诊断
CT和MRI不能辨别穿孔、非穿孔性阑尾炎。若影象学检查发现阑尾结石，需警惕抗生素医治失败和阑尾炎复发的风险提高。
常采取年龄＜60岁，WBC＜12×/L，CRP＜60g/L作为抗生素医治成功的3项指标。
医治方案
1.守旧医治
单纯性阑尾炎患者可能自发减缓，但尚不建议将单纯积极观测作为临床医治方案。单用抗生素医治单纯性阑尾炎尚存在争议。
一篇基于36个RCT研究的meta分析比较了抗生素和阑尾切除术医治单纯性阑尾炎的结局，表明单用抗生素可治疗单纯性阑尾炎，但失败率约%，此类患者1年后仍需再入院接受手术。另一个RCT研究提示单用抗生素医治儿童单纯性阑尾炎有效。
Bhangu教授等认为目前的RCT研究中存在诸多方法学问题，包括诊断标准不同、患者纳入标准不严格、结局指标选择不当、随访时间不长等，且研究中未能结合影象学方法。
最新的来自北欧（芬兰）的一个RCT研究（未纳入当前meta分析）结合CT以确诊阑尾炎，其结果示单用抗生素医治的1年失败率约27%，与先前研究结果接近。
抗生素选择需覆盖肠道需氧和厌氧菌群，并结合当地的耐药情况。在临床研究中，通常采取静脉内注射抗生素天，完全口服抗生素实验还没有展开。
目前推荐静脉内抗生素医治最少1天，同时积极监测，由于约%的患者可能需紧急行阑尾切除术。随后继续口服抗生素天。
2.阑尾周围脓肿
对阑尾炎患者，若触及肿块应高度怀疑腹腔或盆腔脓肿构成，发生率约3.8%。入院延迟是阑尾穿孔和脓肿构成的危险因素，但由于严重程度不同，少数患者虽然及时入院接受医治仍有脓肿构成。
一篇Meta分析结果推荐对病情较轻的阑尾周围脓肿患者，采取抗生素及必要时经皮脓肿引流的守旧医治方案，复发率约7.4%，立即手术可能提高回盲部切除的风险。
对守旧医治的阑尾脓肿患者采取结肠镜、CT进行随访，约1.2%随后发现结肠恶性肿瘤。因此对40岁以上守旧医治的阑尾脓肿患者，存在可疑症状或相干实验室检查、影象学表现异常时，应怀疑恶性肿瘤。单纯性阑尾炎经首次抗生素成功医治后藏匿性阑尾恶性肿瘤的发病率未知。
2.手术医治
（1）手术时机的选择
急性阑尾炎手术时机与患者预后的相关性一直备受争议。一篇基于11个非随机研究共纳入个患者的meta分析表明，病情稳定的患者在院内延长h并未增加穿孔风险（OR=0.97）。
因此，对症状体征不典型的患者，适当延长视察时间，反复评估，可提高诊断准确性，不增加穿孔风险，可改良急诊手术的工作效率。此类患者也可初期行腹腔镜探查，提高诊断率，初期离院。
（2）腹腔镜阑尾切除术的运用
腹腔镜下阑尾切除术可减轻手术疼痛，缩短住院日，短时间效果良好，患者满意度高，特别适用于儿童和肥胖患者。
研究表明腹腔镜阑尾切除术和开放手术患者的长时间预后并没有显著差异。但对妊娠期阑尾炎，一篇共纳入例患者的meta分析结果表明，腹腔镜手术比传统开放手术的流产率高（例流产，RR=1.91）。
目前以开放性阑尾切除术作为妊娠期阑尾炎的标准医治方案。
（3）新手术技能
经脐Gloveport单孔腹腔镜手术（文末回复口令便可查看）因本钱低，术后效果满意，切口美观而应用于临床。
一篇基于单孔腹腔镜和传统腹腔镜比较的RCT研究的Meta分析结果示，二者效果无明显差异。经自然腔道内镜手术（NOTES）的运用存在争议，操作复杂，手术时间长且费用高，尚缺少临床结果改良的相干数据。
（4）术前、术后抗生素的运用
一旦安排手术便可立刻开始预防性运用抗生素，多选用抗革兰阴性菌的广谱抗生素，可静脉滴注甲硝唑。若怀疑有穿孔或其他复杂情况，应充足运用哌拉西林或他唑巴坦。
一篇纳入11个RCT研究共例患者的Meta分析结果表明术前任一种抗生素的运用都能显著下降切口感染率。
尚不推荐单纯性阑尾炎术后常规用抗生素。对穿孔性阑尾炎，推荐术后静脉内运用抗生平日。视察性研究结果示术后抗生素运用延续3日和5日效果接近。
根据床旁指标（24h核心体温38°C、连续两餐进食都可耐受、能够独立移动、仅需口服镇痛）决定抗生素使用的持续时间已证明在儿童患者中可行。另外，对穿孔性阑尾炎的患者，应告知有术后脓肿构成的风险。
临床结局
对切除阑尾标本行病理组织检查发现1%的患者诊断为阑尾肿瘤，以阑尾神经内分泌瘤（阑尾类癌）、腺癌、粘液囊腺瘤最常见。CT和诊断性腹腔镜的运用下降了正常阑尾切除率，（美国6%，瑞士6.1%，英国20.6%，中国9%~27.3%）。
术后并发症发生率约8..4%，切口感染率约3.3–10.3%，盆腔脓肿的发生率约9.4%。
综上所述，急性阑尾炎病发机制还没有完全阐明，缺少有效甄别病情严重程度的生物标记物和影象学特点，因此快速准确的术前诊断仍是临床工作的挑战。
CT的普及、抗生素的运用及正常阑尾切除是影响临床诊治差异的因素。未来临床研究方向是逐渐标准化急性阑尾炎的医治，构成最好诊疗决策。
本文中有两个病例的手术视频，The Lancet 综述：急性阑尾炎（
急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，毕生病发风险约7%-8%；阑尾切除术是最常实施的手术，迅速准确的术前诊断仍是临床1大挑战。
来自瑞典的Bhangu教授等对急性阑尾炎病发机制、诊断和医治方面的临床研究进展和存在的争议进行更新。该综述发表在TheLancet杂志上。本文择其要点予出现。
急性阑尾炎的分类
目前广泛采取根据患者病情严重程度，结合术前评估和术后病理学的分类方法，见表1。
表1.急性阑尾炎分类
图1.为各种类型阑尾炎的术中图。
图1.阑尾炎大体外观分类（A）正常阑尾（B）单纯炎症性阑尾炎（C）复杂阑尾炎伴穿孔和脓液渗出
当前一种尚有争议的分类方法：根据急性阑尾炎进展的不同结局，分为单纯性（非穿孔性）和复杂性（坏疽或穿孔性）阑尾炎。
单纯炎症性阑尾炎无坏疽或坏死，未进展成穿孔，表现为蜂窝织炎性（脓液生成）或炎症进展性（无坏疽或穿孔），可自发减缓，或单用抗生素医治，或手术医治。
复杂性阑尾炎则快速进展为坏疽、穿孔。据此分类方法，可将患者分层并制定相应医治方案，包括手术时机、试行守旧医治、术后抗生素运用等。
急性阑尾炎的诊断
1.生物标志物
炎症标志物如WBC、CRP或PCT（降钙素原）等，有助于儿童、育龄期女性、老人等特殊群体的诊断。
遗憾的是，目前还没有特异性和敏感性均高的标志物。近些年新提出的胆红素等标志物，敏感性较低，未能应用于临床。
2.诊断线路或危险评分
目前经常使用的危险评分是Alvarado评分和AIR（appendicitisinflammatoryresponse阑尾炎炎症）评分，将阑尾炎患者分别归类为低、中、高危（图2），并据此进一步指点诊治（图3）。
临床运用表明Alvarado评分敏感性高，但特异性较低；AIR评分一定程度上比Alvarado评分准确性更高。
图2.疑有急性阑尾炎的临床危险评分图3急性阑尾炎临床诊治流程图
3.超声、CT、MRI
超声诊断阑尾炎的敏感性为86%，特异性为81%。一线运用多用于儿童，肌肉组织薄，腹部脂肪少，可避免接触射线。对青少年和成年阑尾炎患者，CT是最广泛运用的影象学方法。
一项纳入例患者的RCT研究比较了低剂量CT和标准剂量CT检查后的正常阑尾切除率，分别为3.5%和3.1%。在美国，86%的患者行CT，敏感性为92.3%，可使正常阑尾切除率下降到6%。
建议老年患者行术前CT以排除恶性肿瘤，下降误诊可能。MRI诊断急性阑尾炎的准确性还没有相干数据。相比超声，MRI在诊断穿孔性阑尾炎的准确性并未明显提高。
4.育龄期女性患者的诊断
对育龄期女性患者，需通过尿液妊娠实验排除可能的异位妊娠，经阴道超声排除卵巢病变。若诊断困难，请妇产科医生行全面妇科检查。
单中心的RCT研究表明，对疑有阑尾炎的育龄期女性患者初期行腹腔镜探查能够提高诊断率，早日离院。
5.单纯性、复杂性阑尾炎的鉴别诊断
CT和MRI不能辨别穿孔、非穿孔性阑尾炎。若影象学检查发现阑尾结石，需警惕抗生素医治失败和阑尾炎复发的风险提高。
常采取年龄＜60岁，WBC＜12×/L，CRP＜60g/L作为抗生素医治成功的3项指标。
医治方案
1.守旧医治
单纯性阑尾炎患者可能自发减缓，但尚不建议将单纯积极观测作为临床医治方案。单用抗生素医治单纯性阑尾炎尚存在争议。
一篇基于36个RCT研究的meta分析比较了抗生素和阑尾切除术医治单纯性阑尾炎的结局，表明单用抗生素可治疗单纯性阑尾炎，但失败率约%，此类患者1年后仍需再入院接受手术。另一个RCT研究提示单用抗生素医治儿童单纯性阑尾炎有效。
Bhangu教授等认为目前的RCT研究中存在诸多方法学问题，包括诊断标准不同、患者纳入标准不严格、结局指标选择不当、随访时间不长等，且研究中未能结合影象学方法。
最新的来自北欧（芬兰）的一个RCT研究（未纳入当前meta分析）结合CT以确诊阑尾炎，其结果示单用抗生素医治的1年失败率约27%，与先前研究结果接近。
抗生素选择需覆盖肠道需氧和厌氧菌群，并结合当地的耐药情况。在临床研究中，通常采取静脉内注射抗生素天，完全口服抗生素实验还没有展开。
目前推荐静脉内抗生素医治最少1天，同时积极监测，由于约%的患者可能需紧急行阑尾切除术。随后继续口服抗生素天。
2.阑尾周围脓肿
对阑尾炎患者，若触及肿块应高度怀疑腹腔或盆腔脓肿构成，发生率约3.8%。入院延迟是阑尾穿孔和脓肿构成的危险因素，但由于严重程度不同，少数患者虽然及时入院接受医治仍有脓肿构成。
一篇Meta分析结果推荐对病情较轻的阑尾周围脓肿患者，采取抗生素及必要时经皮脓肿引流的守旧医治方案，复发率约7.4%，立即手术可能提高回盲部切除的风险。
对守旧医治的阑尾脓肿患者采取结肠镜、CT进行随访，约1.2%随后发现结肠恶性肿瘤。因此对40岁以上守旧医治的阑尾脓肿患者，存在可疑症状或相干实验室检查、影象学表现异常时，应怀疑恶性肿瘤。单纯性阑尾炎经首次抗生素成功医治后藏匿性阑尾恶性肿瘤的发病率未知。
2.手术医治
（1）手术时机的选择
急性阑尾炎手术时机与患者预后的相关性一直备受争议。一篇基于11个非随机研究共纳入个患者的meta分析表明，病情稳定的患者在院内延长h并未增加穿孔风险（OR=0.97）。
因此，对症状体征不典型的患者，适当延长视察时间，反复评估，可提高诊断准确性，不增加穿孔风险，可改良急诊手术的工作效率。此类患者也可初期行腹腔镜探查，提高诊断率，初期离院。
（2）腹腔镜阑尾切除术的运用
腹腔镜下阑尾切除术可减轻手术疼痛，缩短住院日，短时间效果良好，患者满意度高，特别适用于儿童和肥胖患者。
研究表明腹腔镜阑尾切除术和开放手术患者的长时间预后并没有显著差异。但对妊娠期阑尾炎，一篇共纳入例患者的meta分析结果表明，腹腔镜手术比传统开放手术的流产率高（例流产，RR=1.91）。
目前以开放性阑尾切除术作为妊娠期阑尾炎的标准医治方案。
（3）新手术技能
经脐Gloveport单孔腹腔镜手术（文末回复口令便可查看）因本钱低，术后效果满意，切口美观而应用于临床。
一篇基于单孔腹腔镜和传统腹腔镜比较的RCT研究的Meta分析结果示，二者效果无明显差异。经自然腔道内镜手术（NOTES）的运用存在争议，操作复杂，手术时间长且费用高，尚缺少临床结果改良的相干数据。
（4）术前、术后抗生素的运用
一旦安排手术便可立刻开始预防性运用抗生素，多选用抗革兰阴性菌的广谱抗生素，可静脉滴注甲硝唑。若怀疑有穿孔或其他复杂情况，应充足运用哌拉西林或他唑巴坦。
一篇纳入11个RCT研究共例患者的Meta分析结果表明术前任一种抗生素的运用都能显著下降切口感染率。
尚不推荐单纯性阑尾炎术后常规用抗生素。对穿孔性阑尾炎，推荐术后静脉内运用抗生平日。视察性研究结果示术后抗生素运用延续3日和5日效果接近。
根据床旁指标（24h核心体温38°C、连续两餐进食都可耐受、能够独立移动、仅需口服镇痛）决定抗生素使用的持续时间已证明在儿童患者中可行。另外，对穿孔性阑尾炎的患者，应告知有术后脓肿构成的风险。
临床结局
对切除阑尾标本行病理组织检查发现1%的患者诊断为阑尾肿瘤，以阑尾神经内分泌瘤（阑尾类癌）、腺癌、粘液囊腺瘤最常见。CT和诊断性腹腔镜的运用下降了正常阑尾切除率，（美国6%，瑞士6.1%，英国20.6%，中国9%-27.3%）。
术后并发症发生率约8..4%，切口感染率约3.3–10.3%，盆腔脓肿的发生率约9.4%。
综上所述，急性阑尾炎病发机制还没有完全阐明，缺少有效甄别病情严重程度的生物标记物和影象学特点，因此快速准确的术前诊断仍是临床工作的挑战。
CT的普及、抗生素的运用及正常阑尾切除是影响临床诊治差异的因素。未来临床研究方向是逐渐标准化急性阑尾炎的医治，构成最好诊疗决策。
本文中有两个病例的手术视频，
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