北京湿疹医院电话 https://m-mip.39.net/disease/mip_8590082.html按：陈学忠教授为国家级名中医，年建立全国名老中医传承工作室，从事中西医临床工作40余年，擅长补肾化瘀法治疗心血管疾病，并长于各类疑难杂病研究和治疗。年10月16日到西昌讲学，其自拟“慢咽汤”治疗慢喉痹，疗效显著，特分享。组方渊源陈学忠老师自拟慢咽汤,由桂枝、细辛、干姜、五味子、桔梗、当归、青果、炙甘草八位药物组成，来源于蜀中名医陆干甫老先生治疗喉痹经验方和《伤寒杂病论》中苓甘姜辛五味汤与桔梗汤加减。陆干甫老先生认为喉痹虚多实少，病因病机为阳气不能升发温养，导致气化障碍，拟温阳活血为治法，制定治疗喉痹主方：桂枝、干姜、细辛、白芍、当归、川芎、柴胡、葛根。[1]陈学忠老师在传承陆干甫老师温阳活血治法基础上，取方中桂枝、干姜、细辛、当归四味，突出温阳、活血、开痹为治疗特色，吸纳《伤寒杂病论》中苓甘姜辛五味汤和桔梗汤治疗寒饮伏肺和虚火上炎学术思想，形成自拟慢咽汤。苓甘姜辛五味汤为治疗寒饮伏肺的代表方，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云:“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。……冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”方中以干姜、细辛之辛入肺，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泄满止咳。近代研究表明该方在寒饮伏肺性哮喘、咳嗽、鼻渊等疾病治疗中均有较好的疗效。[2]。桔梗汤出自《伤寒论·少阴篇》第条，原条文：“少阴病，二、三日咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。”后世称为桔梗甘草汤，主治少阴虚火上炎，肺窍不利之咽痛。邓森田报道以桔梗甘草汤为主方加味治疗急慢性咽炎，疗效显著。[3]主治病名及证候慢咽汤主治慢喉痹。喉痹病名,首见于帛书《五十二病方》。其后《素问·阴阳别论篇》谓:“一阴一阳结,谓之喉痹”。唐·王冰疏注:“一阴谓心主之脉,一阳谓三焦之脉,三焦、心主,脉并络喉,气热内结,故为喉痹。”包括咽部急性实证或慢性虚证的咽病，古代医籍中无慢喉痹病名，但有诸多虚症喉痹症状记载，如明·张介宾《景岳全书》:“喉痹一症,虽多由火,而复有非火症者,不可不详察也。盖火有真假,凡实火可清者,即真火症也;虚火不宜清者,即水亏症也。且复有阴盛格阳者,即真寒症也。”[4]近代中医渐将虚症喉痹称为虚火喉痹、慢喉痹，对应现代医学慢性咽炎。多数医家认为虚火喉痹主要病机为肺肾阴虚、虚火上炎，干祖望老师遵《素问·阴阳类论》“咽喉干燥，并在土脾”，指出脾虚难化精微，津液难以上承亦为本病的主要病机[5]。陈老认为，慢喉痹基本病机为正虚邪恋，正虚为气血阴阳脏腑亏虚，邪恋为气郁痰阻血瘀等病理产物胶着留滞。其临床症型主要分为：阳郁痰瘀互结或阳虚虚阳上越、阴虚痰凝，且阴伤患者十居一二，阳郁阳虚患者十占八九。临床表现多种多样，为咽部不适感，异物感，痒感、干燥感，灼热感，疼痛等。望诊咽部多暗红、淡红、漫肿；咽部可见结节状滤泡等，部分患者伴见畏寒、口干等全身症状，舌体多胖大舌质淡红苔薄白。方解及功用桂枝：辛、甘，温。归心、肺、膀胱经。《本经》：“主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节。”《本经疏证》谓桂枝六大功效：和营、通阳、利水、下气、行气、补中。现代研究认为桂枝有抗菌、抗病毒、抗炎和调节免疫应答的作用。临床中陈老善用桂枝通阳利水，且有达肝之意。细辛：味辛、温，归心、肺、肾经。《本经》谓其：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。明目，利九窍。”《别录》谓其有:“温中下气，破痰，利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻，风痫癫疾，下乳结”之功。现代药理研究认为细辛有抑菌作用，对溶血性链球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌，乃至结核杆菌有某些抑制作用。陈老善用细辛温散通窍。干姜:味辛，性热。归脾、胃、心、肺经。《本经》：“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠潞下痢。生者尤良。”《药性论》谓其有：“通四肢关节，开五脏六腑，去风毒冷痹”之功。现代研究认为干姜有抗炎、抗凝功效。干姜为温中散寒之要药。当归：味甘，辛，苦；性温，归肝、心、脾经。《神农本草经》谓其：“主咳逆上气，温疟、寒热，洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶创疡、金创。煮饮之”。大多数医师强调了当归补血活血之功，遗忘当归降逆止咳之效。现已证明，当归成分正丁烯夫内酯和藁本内酯对气管平滑肌具有松弛作用；并能对抗组胺-乙酰胆碱引起的支气管哮喘。五味子：酸、甘，温。归肺，心、肾经。《用药心法》谓其：“收肺气，补气不足，升也。酸以收逆气，肺寒气逆，则以此药与干姜同用治之。”《本草衍义补遗》：“五味子……以其大能收肺气，宜其有补肾之功，收肺气非除热乎？补肾非暖水脏乎？食之多致虚热，盖收肾之骤也，何惑之有？火热嗽必用之。”现代研究认为五味子有抗过敏、镇静、祛痰之功。青果：甘，酸，平。归肺、胃经。治咽喉肿痛，烦渴，咳嗽吐血，菌痢，癫痫，解河肠毒及酒毒；有滋阴清热之功，无苦寒伤阴之弊。桔梗：味苦，辛，性平。归肺经。《本经》："主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。"《别录》："利五脏肠胃，补血气，除寒热、风痹，温中消谷，疗喉咽痛。"《日华子本草》："下一切气，止霍乱转筋，心腹胀痛，补五劳，养气，除邪辟温，补虚消痰，破症瘕，养血排脓，补内漏及喉痹。"现代研究表明桔梗可以祛痰、镇咳、降糖、抗炎之功。炙甘草：味甘，平。入脾、胃、肺经。《本经》谓其：“主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒”。西医药理发现，甘草有类似肾上腺皮质激素样作用，有抗炎和抗变态反映的功能，能缓解咳嗽，祛痰，治疗咽喉炎。方中桂枝温通散寒为君药，细辛、干姜辛温助阳通络；当归、五味子温润降逆、活血化瘀共为臣药；青果、桔梗解毒清利咽喉为佐药；炙甘草为使，既能温中健脾，又能调和诸药。其中取细辛辛散之性，助干姜温肺散寒之力；五味子温肾敛肺，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且肺、脾、肾三脏同调。桔梗、甘草取桔梗甘草汤伏火利咽之意。全方寒温并用、攻补兼施，平补平泻，以扶正温通为主，补而不滞，又温润益阴、活血驱邪，攻不伤正，体现了“一阴一阳结”治疗时阴阳并治之意。慢咽汤功能温阳通络宣痹，主治慢喉痹。近年来，陈学忠老师及其传承工作室学生应用慢咽汤治疗慢喉痹数百例，均疗效显著。典型案例案例一：刘xx，男，30岁，因“咽痒、干咳1年”于年6月初诊，曾在院外诊为“慢性咽炎”，间断服用中西药治疗效差，无烟酒等不良嗜好。查咽部暗红，可见少量滤泡，诉纳差、易外感，舌体偏胖舌质淡苔薄白，脉细。中医诊断：慢喉痹；辨证：脾肾阳虚，饮瘀互结；治则：温阳通络，服慢咽汤（桂枝15g、细辛10g、干姜20g、五味子15g、桔梗15g、当归15g、青果15g、炙甘草15g）3剂治疗，服药后咽痒、咳嗽明显好转，间断服用慢咽汤3月，每月6剂，咽痒、咳嗽全消。该患者虽为青年男性，以咽痒干咳为主要表现，结合脉症，辨为阳虚体质，脾肾阳气亏虚，易致饮瘀互结，以慢咽汤温阳活血通络，诸症全消。案例二：陈X，女，45岁，因“咽痛、咽痒，晨起咳嗽咯痰不爽10年”年2月18日就诊，医院五官科诊为“慢性咽炎”，10年来间断服用中西药治疗，症状缓解不明显，常在外感时咽部肿痛加重。查咽充血漫肿、较多滤泡，舌体偏胖舌质淡苔薄白,脉弱。中医诊断：慢喉痹；辨证：肺脾两虚，痰饮互结；治则：温阳通络化饮，以慢咽汤（桂枝15g、细辛10g、干姜15g、五味子15g、桔梗15g、当归12g、青果15g、炙甘草15g）两日一剂调理2月，诸症大减，唯晨起咽部异物感不消，上方加生地15、玄参15、麦冬15，调养1月，诸症全消，3月后因再次感冒，无明显咽部不适感。该患者中年女性，以咽痒咽痛咽部异物感为主要表现，陈老辨为脾虚痰阻，结于咽喉，先以慢咽汤运脾破痰，患者诸症大减，唯咽部异物感难全消，陈老再辨为久病阴阳俱虚，需要清润利咽，加用增液汤加强滋阴之功，以获全效。案例三：唐xx，女，65岁，因“咽部刀割样疼痛4年”于年10月初诊，曾医院诊为“慢性咽炎”，多方求医均效差，自疑为“癌症”，医院建议患者精神科就诊。查面黄，神差，咽部暗红，可见少量滤泡，诉纳差、畏寒，舌体胖舌质淡瘀暗，苔薄白，脉沉。中医诊断：慢喉痹；辨证：脾虚肝郁，痰瘀阻络；治则：温阳活血通络，以慢咽汤（桂枝20g、细辛10g、干姜20g、五味子15g、桔梗15g、当归15g、青果15g、炙甘草15g）3剂治疗，服药后咽痛明显好转，继以上方加附片30g6剂治疗，咽部疼痛消失。该患者老年女性，以咽痛为主要表现，辨为脾虚肝郁，痰瘀结于咽喉，不通则通，以慢咽汤运脾疏肝，化瘀利咽，咽痛即减，再以附片温补脾肾阳气，多年顽疾得全消。临证备要现代医学认为慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人。分为：慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性或干燥性咽炎，各型慢性咽炎症状大致相似，西医以病因治疗和局部治疗为主，如：戒烟酒、戒吭嗓习惯、药物含漱、涂抹、物理治疗等等，但获效难，治疗棘手。[6]目前中医对于慢喉痹多从气阴两虚，气结蕴热上蒸咽喉着手，治疗也多采用滋阴益气利咽之法[7]。陈敏[8]等从《内经》阳气理论探讨喉痹的中医治疗法则，认为喉痹治疗的关键在于阴阳平衡,应加强阳气理论的使用。陈学忠老师自拟慢咽汤，突出温阳、通阳，在慢喉痹治疗中顾护阳气，大部分情况上原方均有明显疗效，阴阳偏颇明显时需随证灵活加减，阳虚甚加重温阳之力，阴伤明显可加滋养清润之品，以求阴阳平衡。陈老特别强调，大部分慢喉痹的患者只在外感咽部不适症状加重时就诊，少数患者会因慢喉痹导致咽部严重不适就诊，在治疗时应该针对慢喉痹急性发作和慢喉痹持续状态采用不同治疗方法。参考文献[1]陈立翠.陆干甫老中医治疗喉痹经验简介[J].新中医,,(11):6-7.[2]李岩,李荣科,朱向东.苓甘五味姜辛汤近5年研究进展[J].新中医,,47(10):-.[3]邓森田.桔梗甘草汤治疗急慢性咽喉炎48例[J].陕西中医,,(05):.[4]王东方,陈国丰,干祖望.喉痹病名考证[J].辽宁中医杂志,,(10):9-10.[5]陈小宁、严道南.《百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹》.人民卫生出版社,p-[6]《咽耳鼻喉科疾病临床诊疗技术》中国医药科技出版社p-[7]李菁,王平,彭顺林.中医药治疗慢喉痹的研究进展[J].四川中医,,31(01):-.[8]陈敏,冯蓉,王全林,等.从《内经》阳气理论探讨喉痹的治疗[J].浙江中医药大学学报,,37(05):-.
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