【干货】小儿急性中毒的处理 这些需要掌握

来源：自丁香园及其他络

原作者：马学梅

毒物是指在一定条件下以各种形式和剂量作用于人体，产生对人体有害的生物学反应和病理变化，致使机体功能严重伤害，乃至危及生命的物资，包括化学品、药物、植物和气体等。毒物进入人体后，在体内与体液、组织相互作用后可引发一系列中毒症状表现，组织代谢和器官功能障碍，严重者可致使病孩死亡或毕生残疾。因摄取毒物而产生的一系列危及生命的病理生理改变和相应症状称为中毒。摄取毒物后数小时至数天内出现中毒表现者称为急性中毒。

凡能引发中毒的物资均被视为毒物。毒物的范围很广。一些毒物对人体有剧烈毒性，如氰化物、有机磷等。另外一些毒物则在一定条件下才具有毒性，如食品、药物、维生素、氧等。这些毒物在平时不具有毒物特性，而在过量运用或与其他物资作用后才产生毒性。

毒物暴露在全球范围内都常常产生。美国年的数据分析显示，52%的毒物暴露发生于6岁以下儿童。儿童中毒的情势通常包括：因好奇而误服（6岁以下儿童）、故意服用或文娱用（较大儿童或青少年）。在多数情况下，毒物很容易辨认，但有时病史不清，毒物难以明确。

急性中毒是儿科的常见急症之一，儿童以食入中毒最多见，年龄多见于1～5岁。由于年幼儿有一定的活动能力，但认知能力和生活经验不足，对某些毒物和药物的危害缺少认识，因此中毒发生率在此年龄组较高，文献报导中，年龄小于5岁的中毒群体虽发病率较高，但大多属于无意中毒，其摄取的中毒物资剂量不大、毒物种类单一，其病死率低于青少年患者，而青少年患者有相当部份在存在精神抑郁或心理障碍情况下自伤性仰药，其仰药剂量通常较大，病死率相对较高，小儿医院时，常常会遇到病孩家长不能准确提供毒物种类及毒物摄取量的病史，以致无针对的解毒措施，可在短时间内致使病孩死亡。

岁是儿童中毒事件的多发期。这个年龄段的孩子甚么东西都会放到嘴里，当他对甚么物品感到好奇首先就会亲口去尝一尝，这是他们的学习方式。因此，审慎处理居家环境，预防中毒产生至关重要。

家里要注意这些东西的寄存：

药品，包括营养类保健品，维生素等

各种清洁剂，如洗发水、沐浴露、洗碗液、洗衣液/粉、洁厕剂、厨房清洁剂、玻璃清洁剂等

各种杀虫剂，如喷雾杀虫剂、驱蚊液、老鼠药、蟑螂药、蚂蚁药

酒

其它家庭用品，如樟脑球、油漆、地板蜡、家具油、汽油、煤油等

“注意小儿中毒多数源于进食含有毒物的食品，或接触毒物后吸收，引发全身伤害和功能障碍。医院统计，～年5年中，中毒住院人数占住院病人的0.22%，可见小儿中毒在儿科病中占有一定比例。中毒年龄小至新生儿，并可在任何年龄的小儿中产生。

毒物品种繁多，按其使用范围和用处可分为以下几种：

1.工业性毒物包括工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属、汽油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等。

2.农业性毒物有机磷农药，化学除草剂，灭鼠药，化肥等。

3.药物过量中毒（poisoning）许多药物（包括中药）过量都可致使中毒，如地高辛，抗癫痫药，退热药，麻醉平静药，抗心律失常药等。

4.动物性毒物毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。

5.食品性毒物过期或霉变食品，腐败变质食品，有毒食品添加剂。

6.植物性毒物野蕈类，乌头，白果等。

7.其他强酸强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。

另外，根据毒物的物理状态还可分为挥发性与非挥发性毒物，根据毒物吸收方式分为食入、吸入、皮肤接触吸收性毒物等。

预防孩子中毒，家长要上心1.以上物品均应置于儿童不能看到和拿到的地方。

2.所有的危险物品，如药品、杀虫剂、油漆应当妥善单独寄存，并且加锁。

3.大人不要当着孩子的面服药。孩子愿意模仿，同时越不给他的东西越会好奇，认为是好东西，偷着尝尝。

4.不要把药叫做糖哄孩子吃。

5.过期药品不要随便丢进垃圾桶，运用马桶冲走。

6.酒应放在孩子看不到、够不着的地方，不要在玻璃柜里展现。

7.用完任何一种东西立即将瓶盖拧紧。

8.所有用品都应保存在原装瓶子盒子内，不要将清洁剂之类装在其他瓶子里，以避免混淆。

9.所有用品都应仔细浏览标签和说明。

10.常常检查家里的老旧、过期物品，及时清算、妥善处置。

11.当孩子去朋友家、奶奶姥姥家时，以上问题会立即凸显，父母需时时警惕。

12.特殊时期，如遇家庭生活重要变化、父母压力增大时需特别重视孩子安全问题。

13.如果发现儿童误服，应立即就诊。

以下是小儿急性中毒的一般处理方法及最新进展进行总结，希望对儿科医生处理急性中毒有所帮助。临床表现取决于摄取毒物的种类，可表现为无症状到病情危重。以下情况应斟酌急性中毒可能并进行鉴别诊断：急性多器官功能不全，精神状态改变，呼吸或心脏伤害，没法解释的代谢性酸中毒，惊厥，和其他没法解释的临床表现。如果儿童处于高危年龄（1～4岁）或既往有误仰药物的病史，则更应引发警惕。

处理方法概述急性中毒的处理应从评估和稳定开始。仔细鉴定毒物及判断中毒程度，在去污染之前先对伴随的损伤或疾病进行诊断。

处理方法取决于毒物种类、临床表现和预计的严重程度。首先稳定气道、呼吸和循环，医治危及生命的损伤，避免毒物吸收，可能情况下，给予解毒剂并采取进一步的清除措施。

初始评估快速评估精神状态、生命体征、瞳孔，以辨别生理兴奋状态（如中枢神经系统兴奋、体温升高、脉搏增快、血压升高、呼吸增快）、生理抑制状态（精神抑郁、体温下降、血压下落、脉搏减慢、呼吸减慢）或混合状态。初始评估便于进一步的处理。

1.气道

保持气道通畅，对平静或反应迟钝的患儿应避免食管反流。

即便患者苏醒、可以交谈，也应对其密切监测，因其随时有迅速恶化的可能。头部应放置于气道通畅位，对所有气道问题的患者都应立即气管内插管。

2.呼吸

气道通畅后，应评估呼吸。中毒患者可发展为呼吸衰竭。有些毒物可减少呼吸驱动，有些毒物损伤肌肉收缩，还有些直接损伤肺实质或引发肺水肿，终究结果致使低氧血症和/或高碳酸血症。对迅速恶化的病人，应测血气，给氧以保持血氧饱和度95%以上。对不能保持氧合或严重酸碱平衡紊乱的应插管和机械通气。

3.循环

毒物可引发血压和心率的异常和心脏功能异常。对不明缘由的中毒应测血压、做12导联心电图，并给予延续心电监护。

应评估患儿休克的体征，因患儿有迅速恶化的可能，状态稳定的患儿应建立最少1条静脉通路，对状态恶化的患儿建立2条大的静脉通路。

4.精神状态改变

多种毒物可引发精神状态改变，从兴奋到昏迷程度不等。低氧血症和低血糖是引发精神状态改变的两个最常见的缘由，必须尽快处理。另外，怀疑阿片类药物或维生素B1缺少的中毒患者，应给予纳洛酮和维生素B1。运用氟马西尼对抗苯二氮卓类药物不作为常规推荐，缘由是其潜伏的致惊厥的副作用。

（1）低氧血症

对所有精神状态改变的患者均应快速评估氧合。可用床边脉搏血氧仪和/或动脉血气分析来测定，后者可同时取得患者的通气和酸碱状态，协助诊断和处理。脉搏血氧仪不能反映出一氧化碳中毒患者氧合血红蛋白浓度，如果一氧化碳中毒明确，运用血气标本测定碳氧血红蛋白水平。有精神状态改变的中毒患儿应给予加湿的氧气，对不能保持充分通气或氧合的患儿应给予气管内插管。

（2）低血糖

有些毒物可引发低血糖。可使用血糖试纸快速测出血糖结果。如果血糖低，或没法快速得到血糖结果，均应给予浓缩的葡萄糖溶液，剂量为0.25g/kg静脉给药。通常使用10%葡萄糖溶液2.5mL/kg。高浓度糖外渗可致使严重组织损伤。

（3）阿片类药物中毒

精神抑制、呼吸微弱、瞳孔缩小和其他具有阿片类药物中毒间接证据的患者应使用纳洛酮。剂量根据儿童年龄和临床表现而定。

（4）维生素B1缺少

既往有慢性疾病、营养不良、进食障碍、酒精中毒等病史者可能存在维生素B1缺少，应给予维生素B1。

（5）其他

患者应暴露全身，以检查是不是有损伤。对摄取潜伏致死量毒物的患儿，去污染应作为重要稳定措施。如果同时存在毒物暴露，应注意眼睛和/或皮肤去污染。

中毒诊断在初步的评估和稳定以后，应努力寻觅和辨认毒物、评估中毒严重度、预测毒物毒性。

应尽快辨认潜伏致命的毒物和延迟出现临床表现的毒物，以便给予恰当的干预措施。6岁以下儿童最常见的致命毒物有：铁补充剂、抗抑郁剂、心脏毒性药物和水杨酸盐类。另外，如果是年幼儿童，即便摄取少许药物也足以致命。6岁以下儿童最常见的致死性的非药物中毒为：碳氢化合物、酒精、化妆品、清洁剂、杀虫剂。

1.病史

取得详细准确的病史非常必要，患者可能不愿意或不能提供详细病史，患者的家属可能不知道毒物暴露的细节，因此应结合临床表现和实验室检查结果反复进行确认。

对年幼儿童，中毒产生的周围环境可提供有用线索，如中毒场所、中毒前的活动，例如，厨房和浴室的毒物会有不同。询问6岁以下儿童最常见的毒物非常重要，包括化妆品、个人护理用品、清洁用品、镇痛药、咳嗽、感冒药、局部用药、植物、杀虫剂、维生素等。

询问近期患者病史和经常使用药物也很重要。经常使用药物过量（如对乙酰氨基酚、布洛芬）可致使中毒。

中毒的量和时间等信息对决定去污染或使用解毒剂很有帮助。年幼儿童容易单一药物、小剂量中毒，而年长儿童和青少年，容易多种毒物、大剂量中毒。

患儿既往病史和用药史有助于肯定患儿可获得的药物，应尽可能详细询问病史。年幼儿童中毒常常产生在缺少父母监督的情况下。家人的药物运用情况也可提供线索。

2.体格检查

体格检查，尤其是精神状态和生命体征的评估，应反复进行以决定进一步处理。

在初步的评估和病情稳定以后，应进行体格检查以明确特定的中毒症状，缩小中毒药物的范围，评估儿童虐待的可能性。以下方面有助于诊断：

（1）体温改变

（2）血压和心率改变

（3）呼吸紊乱

（4）瞳孔表现

（5）皮肤表现

（6）神经肌肉异常

（7）精神状态改变

（8）特殊气味

3.辅助检查

实验室评估以发现毒物而至的代谢异常，具有诊断和医治意义。

实验室检查应包括以下几项：快速血糖测定、酸碱状态、电解质、血尿素氮和肌酐、血清渗透压（疑为酒精中毒或阴离子间隙酸中毒时）、谷丙和谷草转氨酶（疑对乙酰氨基酚中毒时）、对乙酰氨基酚血清浓度定量（自杀企图或怀疑）、水杨酸盐血清浓度定量（呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的患者）、尿定性实验、尿妊娠实验、心电图。

应留取血标本（10mL，肝素化的）、尿（mL，前段弃去）、呕吐物、胃内容物（第一次洗胃时吸出的），用于毒物分析。这些样本应贴上标签，贮存于实验室提供的特定容器中。

（1）血气

动脉或静脉血气分析可快速评估酸碱状态、氧合（动脉血气）和通气，在有症状或快速恶化的病人，在等待其他化验结果时，动脉血气可直接指点稳定和支持医治。

（2）电解质

血清电解质的测定可提供肾功能、酸碱状态的信息，电解质结果可用于计算阴离子间隙以鉴别代谢性酸中毒的类型。

（3）血清渗透压

血清渗透压对计算渗透压间隙是最基本的参数，由于未测定的渗透性物资致使渗透压间隙升高，其中最主要的是酒精中毒。计算渗透压间隙需要测定血浆渗透压、电解质、血尿素氮、肌酐。

（4）尿液分析

尿液分析可评估横纹肌溶解症，快速医治该病可防止产生肾功能衰竭。尿液分析也有助于诊断乙烯乙二醇中毒。

（5）心电图

心电图变化提示特定毒物致使QRS间隙增宽或室性心律失常，需要特殊干预。

（6）毒物筛查

儿童意外中毒、无症状者一般不需做毒物筛查。当中毒诊断不明确、不明缘由的昏迷、怀疑儿童虐待等需要做毒物筛查。

（7）放射学评估

胸部X光平片用于有呼吸道症状和体征的吸入中毒患者，胸片也可发现伴随的损伤，肯定气管内插管和鼻胃管的位置。另外，一些不透射线的毒物包括体内隐藏的非法毒品，可通过平片发现。

CT很少用于中毒的诊断，头部CT可用于诊断中毒合并的头颅损伤，例如颅内出血或缺氧引发的脑水肿。

处理恰当的处理取决于中毒的毒物、临床表现、预计的严重度，和从接触毒物到出现症状的时间。支持疗法是主要医治，包括去污染、运用解毒剂和进一步的清除技术。

1.支持医治

支持医治是最重要的方面，结合去污染，一般情况下中毒患者运用此两项处理便可完全康复。中毒的支持医治与其他疾病类似，但也有一些不同之处：

（1）对精神抑制的中毒患者应尽早气管内插管以保护气道，因该类患者误吸的风险很高，尤其是进行胃部去污染操作的患者。另外，对严重生理兴奋的处理可能需要平静和/或肌肉松弛并实行机械通气，以减少并发症如体温太高、酸中毒、横纹肌溶解症的严重程度。

（2）低血压最初应通过静脉补液纠正。当补液无效时应使用升压药。当三环类抗抑郁药物中毒时，直接作用的升压药（如去甲肾上腺素）比间接作用的药物（如多巴胺）更有效。

（3）烦躁患者的高血压首选非特异性镇静剂如苯二氮卓类，当高血压并发终末器官功能衰竭需要特殊医治时，首选的药物为硝普钠、艾司洛尔或酚妥拉明。对交感神经过度兴奋的患者（如可卡因中毒）不推荐单独使用β-受体阻断剂，因其可致使α-肾上腺素能兴奋和血管收缩。

（4）室性心动过速通常用标准的高级心脏生命支持或儿童高级生命支持推荐的利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮，和复律或除颤。对药物引发的尖端改变型和长QT综合症的患儿，硫酸镁、异丙基肾上腺素或临时起搏器都可能有效。地高辛中毒，危及生命的快速型心律失常或缓慢型心律失常可用Fab片断（地高辛抗体Fab片断为地高辛中毒解毒药）。

（5）惊厥可使用苯二氮卓类药物，必要时可接续使用巴比妥类药物。苯妥英可抑制普萘洛尔引发的惊厥，但不能应用于茶碱类药物引发的惊厥。特定药物引发的惊厥需要特定的解毒剂。如吡哆醇医治异烟肼中毒，葡萄糖医治低血糖。

（6）药物相干兴奋通常用苯二氮卓类药物，必要时加抗精神病药物（如氟哌啶醇），有些需要用特殊药物医治，如毒扁豆碱用于医治抗胆碱能药物综合症。

2.去污染

在初步的稳定措施以后，应立即开始去污染。去污染越早进行，越能有效预防毒物吸收。

活性炭已成为儿童胃肠道去污染的首选方法。无症状患儿是不是使用活性炭目前存在争议。使用活性炭时，苏醒和合作的患者应首选鼻胃管途径。活性炭用量：1岁之内：10g~25g，或0.5~1.0g/kg；1~12岁：25~50g，或0.5~1.0g/kg（最大剂量50g）；青少年和成人：25~g（50g为成人常用量）。

因对比实验没有发现洗胃的好处，美国和欧洲的指南都不再推荐洗胃作为中毒的常规处理。

摄取大量不与活性炭结合的物资的中毒患儿，可运用全肠道灌洗。

3.解毒剂

解毒剂适用于以下情况：中毒的毒物有解毒剂；实际的或预计的中毒程度允许使用；潜伏的医治获益超过相干的风险；没有忌讳证。解毒剂通过一系列方式减少或去除毒性：解毒剂可以避免毒物吸收、结合，直接中和毒物，对抗终末器官效应，或抑制其转化为毒性更强的代谢产物。

应考虑到毒物和解毒剂的药代动力学因素，如果解毒剂比毒物清除更快的话，中毒综合症可能会复发，尤其是解毒剂的解毒机制是对抗终末器官效应或抑制其转化为毒性代谢产物时。例如，摄取阿片类药物引发的嗜睡和呼吸抑制可以被纳洛酮反转，但会有三分之一的病例复发，缘由就是纳洛酮的消除半衰期只有60~90分钟。因此，在一些特定情况下，解毒剂需要反复使用或延续输注。

多种毒物中毒的情况下应仔细权衡运用解毒剂的好处和风险。许多解毒剂（如抗蛇毒血清、螯合剂、N-乙酰半胱氨酸）可以同时使用，无副作用。但是，也有例外情况。如果同时运用了具有相反作用的药物，一种药物的反转作用可能掩盖了另一种药物的毒性。

另外，当同时摄取了具有类似作用的药物时，解毒剂可能不起任何作用。这种情况常见于阿片类药物和大量乙醇同时摄取的时候。因此，怀疑阿片类药物依赖的患者，纳洛酮应给予低一点的剂量。

4.诊断实验

在某些情况下，对解毒剂的临床反应可以提示毒物的作用机制。

（1）使用氟马西尼后的意识改良提示苯二氮卓类中毒；氟马西尼忌讳用于摄取引发惊厥的药物和已知的惊厥患者。

（2）使用葡萄糖后意识改良提示胰岛素或口服降糖药中毒。

（3）使用毒扁豆碱后意识改良提示抗胆碱能药物中毒；毒扁豆碱忌讳用于三环类抗抑郁药过量。毒扁豆碱也不适用于心电图QRS增宽的患者。

（4）使用纳洛酮后意识改良提示阿片类药物中毒。

（5）使用鱼精蛋白后凝血功能改良提示肝素过量。

（6）使用苯海拉明后肌张力障碍减轻提示吩噻嗪中毒。

5.进一步的清除

对一些药物和毒物可以运用进一步的清除技术。

（1）碱化尿液和利尿：可用于弱酸性并且大部分从尿中排泄的药物（如水杨酸盐类和苯巴比妥）。

（2）血液透析：可用于酒精、茶碱、锂剂或水杨酸盐类中毒。

（3）血液灌流：是血液透析的替换方法，可更快清除毒物如茶碱、卡马西平、丙戊酸或普鲁卡因胺。

（4）腹膜透析、血液滤过和血浆置换很少用于中毒的处理。

6.后续处理

在初步评估、医治和短时间视察以后的处理取决于预计的中毒程度。只有轻度中毒的患者和预计中毒程度很轻的患者可以在急诊室视察，直至症状消失，通常6小时的视察时间已足够。所有故意过量服药的患者在出院前都需要进行心理评估。

对摄取了有后续效应毒物的患者应长时间视察或住院。视察的期限取决于症状开始和延续的时间。药物的半衰期是根据医治剂量计算的；在过量的情况下，计算的半衰期其实不准确，症状持续时间会延长。

中毒程度取决于以下几方面：中毒是急性的还是慢性的，是不是摄取其他物资，从毒物摄取到症状出现的时间，和儿童平时的健康状况。

中度中毒患者应收入监护室或视察病房并给予延续监测和医治。重度中毒的患者应收住ICU。

家长必读：7~10个月时，孩子开始能爬来爬去，因此必须在家里采取预防中毒的措施。这包括：

将急救中心的号码放在你或照看孩子的保母随手能拿到的地方。

在放有洗涤剂或其他家务用品的壁橱、碗橱上都装上插销并关好橱门。

将药品存放好，最好锁在抽屉里。幼儿会攀爬，所以仅仅把药品放在高处的架子上或柜子里是不行的。

父母亲、祖父母或其他来访者千万不要将钱包放在孩子能拿到的地方。

千万不要将有毒的液体放在饮料瓶中或其他平时装食品的容器里。

买一瓶30毫升的吐根糖浆放在家里备用。如果孩子吃了或喝了有毒的东西，喝吐根糖浆可以引发呕吐。使用吐根糖浆之前要先与医生联系或咨询当地的急救中心。

最好建议：预防中毒需要持久的警惕性。预防比医治更为重要。往期精品文章回顾：

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