细说亚急性甲状腺炎
临床病例：
患者，女，42岁，因咽喉部疼痛伴发热一周来诊。此医院被诊断为“感冒”，给予清热解毒及抗生素医治数日，但效果欠佳，体温延续波动在38度左右，同时伴随明显心慌、多汗、乏力等不适。体格检查：无突眼，咽后壁散布淋巴滤泡，双侧扁桃体无充血及脓苔。甲状腺Ⅰ度肿大，质硬，触痛明显，双肺听诊无异常，心率次/分，余（—）。追问病史，患者一月前曾患过“感冒”，结合患者有甲状腺疼痛和发热、多汗、心率异常增快（与体温升高明显不成比例）等高代谢表现，高度怀疑“亚急性甲状腺炎”，进一步检查血沉、甲功三项（FT3、FT4、SH）、甲状腺摄碘率及核素扫描。报告显示：血沉异常增快，甲状腺激素（FT3、FT4）明显升高，摄碘率明显下降，甲状腺核素扫描显影不良，终究确诊是“亚急性甲状腺炎”。随停用抗生素，改成口服强的松、心得安，患者颈部疼痛、发热、心慌等症状很快减缓。
概述
亚急性甲状腺炎（简称“亚甲炎”）是病毒感染引发的一种甲状腺本身免疫性炎症，主要见于40～50岁的中年女性，男女发病率之比约为1：5。病发有一定的季节性，冬春季是流感的多发期，每次流感过后，“亚甲炎”患者也随之明显增多。由于本病的症状表现多样化，并且缺少特异性，再加上基层医生对该病不太熟习，因此，“亚甲炎”常被当作“上感”、“咽炎”或“甲亢”，造成误诊、误治。
“亚甲炎”的病理机制
一般认为，本病是一种由病毒感染所引发的甲状腺变态反应性炎症。由于炎症对甲状腺滤泡的破坏，导致滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血，因此，在病程初期，患者可有甲亢表现；以后，随着腺泡内储存的甲状腺激素逐步被耗竭，与此同时，受损的甲状腺组织合成及分泌甲状腺激素的能力还没有恢复，导致血甲状腺激素水平下降而表现为甲减；最后，随着受损甲状腺滤泡细胞的再生修复，患者甲状腺功能逐步恢复正常。
“亚甲炎”的临床表现
“亚甲炎”通常于“感冒”或“流感”后1～2周病发，起病较急，临床主要表现为颈前区及咽部疼痛、发热，另外，多数患者还可伴随轻度甲状腺功能异常的症状。体检有甲状腺肿大，两侧常常不对称，1叶为著，质地偏硬，触压痛十分明显。
症状典型的“亚甲炎”患者，其全部病程演化通常要经历“甲亢期”、“甲减期”、“恢复期”三个阶段，分述以下：
1、甲亢期：即病程初期，患者有怕热、多汗、心悸、焦虑、手抖等甲亢表现；甲功化验T3、T4水平增高，TSH水平下降，甲状腺摄碘率减低（24小时＜2%），这类血清甲状腺激素（T3、T4）水平与甲状腺摄碘率“分离”的现象是“亚甲炎”有别于其它甲状腺疾病的一个重要特点，缘由是由于甲状腺滤泡遭受炎症破坏，其内贮存的甲状腺激素大量释放入血而至。另外，在病程初期，患者血沉常常明显增快（通常大于50mm/L），白细胞正常或减少。
2、甲减期：此阶段的患者可有畏寒、便秘、虚肿、疲倦、嗜睡等甲减表现，血清T3、T4水平下降，TSH水平升高。缘由是此期患者甲状腺内贮存的甲状腺激素已被释放消耗，而此时甲状腺滤泡细胞还没有完全修复，摄碘和合成甲状腺激素的能力不足，因此致使甲减。
3、恢复期：此期甲状腺滤泡细胞已完全修复，患者血沉、血清甲状腺激素（T3、T4、TSH）水平和甲状腺摄碘功能恢复正常，患者自觉症状全部消失。
如何诊断“亚甲炎”？
诊断“亚甲炎”主要依据病史、临床表现和相干实验室检查。临床上，如果病人出现发热、甲状腺部位肿痛且伴随多汗、心悸、情绪改变等甲亢表现，结合近期曾有上呼吸道感染病史，应高度怀疑“亚甲炎”。通过进一步检查，若患者血沉显著增快（＞50mm/h），血清甲状腺激素（T3、T4）水平升高，但甲状腺摄碘率下降，则“亚甲炎”初期确诊无疑。“亚甲炎”诊断其实不困难，熟习并能想到这个病是关键，
“亚甲炎”须与哪些疾病鉴别？
（1）急性上呼吸道感染或咽炎：“亚甲炎”常因颈前疼痛伴发热而被误诊为急性上呼吸道感染或咽炎，但“上感”患者主要表现为咽喉不适或疼痛，咽部及扁桃体急性充血或化脓，甲状腺无触疼，甲功及甲状腺摄碘率正常，白细胞总数及中性粒细胞比例增高，抗生素医治效果好，这些均与“亚甲炎”不同，可资鉴别。
（2）甲亢（Greaves病）：由于炎症对亚甲炎患者甲状腺组织的破坏，导致甲状腺滤泡内的甲状腺素大量释放入血，从而引发心悸、多汗、手颤等甲亢的症状，故容易误诊为Greaves病。但Greaves病人甲状腺无疼痛及触痛，甲状腺激素水平与摄碘率同步升高，不存在甲状腺激素与甲状腺摄碘率分离的现象，血沉正常，可资鉴别。
（3）急性化脓性甲状腺炎：起病急，有畏寒、发热，甲状腺疼痛及触痛明显，局部皮肤可有红、肿、热、痛表现，血白细胞及中性粒细胞显著升高，甲状腺功能及I摄取率多数正常，甲状腺穿刺可抽出脓液，抗生素医治效果好。
（4）甲状腺囊肿或瘤样结节急性出血：常见于用力活动后突然出现甲状腺部位疼痛，但患者无发热等全身症状，血沉不高，甲功正常，甲状腺局部触诊有波动感，超声检查包块内有液性暗区。
（5）甲状腺癌：亚甲炎病人可在短期内出现甲状腺局部肿大，伴单个或多个质硬、触疼阳性的结节，甲状腺扫描可为冷结节，故需与甲状腺癌鉴别。但亚甲炎的疼痛可自行减缓或迅速波及对侧，血沉显著增快，甲状腺摄I率低，运用强的松医治疗效显著，可资鉴别。必要时可行甲状腺穿刺活检明确诊断。
（6）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）：少数桥本患者可有轻微甲状腺疼痛或触痛，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率下降，易与“亚甲炎”相混淆，但前者一般无发热，甲状腺呈弥漫性肿大，血沉增快不明显，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）与甲状腺微粒体抗体（TPOAb）常显著增高。
（7）无痛性甲状腺炎：本病也可有甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期病发经过，与亚急性甲状腺炎类似。但该病患者无发热及甲状腺疼痛，血沉不快，病前多无尚呼吸道感染史，甲状腺活检显示为淋巴细胞性甲状腺炎而不是肉芽肿性甲状腺炎。
“亚甲炎”的医治
本病医治主要包括两方面：减轻局部疼痛症状和纠正甲状腺功能异常。
（1）局部止疼医治：轻症病例仅需服用非甾体抗炎药，如消炎痛（吲哚美辛）25mg，3～4次/天，或阿司匹林0.5～1.0g，2～3次/天，疗程约两周。对疼痛剧烈、体温居高不下、非甾体类消炎药医治无效的重症患者，可予以糖皮质激素医治，一般初始强的松每天20～40mg，分三次口服，疼痛和发热常常会在1～2天内奇迹般消失，继续保持1～2周，然后缓慢减量，总疗程不少于6～8周。对激素医治停药指征，推荐摄碘率恢复正常后方可停用糖皮质激素，这比以血沉恢复正常为停药标准好，治愈率提高，复发率减少。另外需要说明的是，无论是糖皮质激素还是非甾体类消炎药都只是改良症状，而不能缩短病程。
（2）针对不同阶段甲状腺功能状态进行医治：对病程初期的甲亢可给予普奈洛尔（心得安）10mg，逐日3次。对病程后期可能出现的1过性甲减，可酌情给予左甲状腺素替换医治，L-T～ug/d，直至甲状腺功能恢复正常为止。对极少数出现永久性甲减的患者，则需长时间给予替换医治。
“亚甲炎”预后及预防
本病为自限性，除极少数（小于10%）终究发展为永久性甲减外，绝大多数患者都可以自行康复，因此预后良好，但易复发。常有复发。
平日加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，避免受凉感冒，接种流感疫苗，可以有效预防“亚甲炎”。
“亚甲炎”诊治的注意事项
1、亚甲炎“患者”症状多变，缺少特异性，其临床表现可因病期不同而不同，对此一定要有充分的了解和认识，
2、问诊及查体一定要认真仔细。既不能只
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